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尹伊文:"逆市场化"的古巴医疗凭什么成功?
点击:  作者:尹伊文    来源:社会科学报  发布时间:2017-01-05 11:05:43

 

       古巴医疗制度成本低、效益高,人均医疗成本不及美国的5%,但预期寿命、儿童死亡率等健康状况却比美国还好。

世界银行与联合国世卫组织称古巴医疗模式是发展中国家的楷模,英国在进行医疗制度改革时,派官员和学者去古巴考察学习,高度评价了古巴的经验。

随着健康中国2030”纲要的提出,如何改进中国的医疗制度成为重要课题。在探索这个课题时,古巴的经验值得借鉴。

初级保健体系是亮点

古巴模式的最大亮点是它的初级医疗保健体系,主要包括两个部分:(1)全科家庭医生;(2)社区联合诊所。古巴给每120150个家庭配置一个家庭医生诊所,设在这些家庭附近,医生就住在诊所旁边。

家庭医生上午在诊所看病,下午到病人家里走访出诊。家庭医生给每人都建立了健康档案,还根据健康状况和患病风险作了分类,有针对性地进行持久的监督和帮助。孕妇、幼儿、老人、慢性病患者、伤病康复期病人受到重点关注。

家庭医生常陪病情复杂的人去医院看病,与医院的医生沟通,掌握病情,帮助病人的后续治疗和康复。古巴在每1540个家庭医生管辖的地区内,设置一个包含多种专科的联合诊所,提供24小时全天候服务。

位于河内的古巴援建的越南古巴医院

古巴给初级医疗保健制度规定了四大任务,家庭医生和社区联合诊所就是为这四大任务服务的。

1)预防。家庭医生负责其管辖的100多个家庭的疾病预防,发现小病及时治疗,预防发展成为大病,对有潜在患病危险的人群采取严密的预防措施,防止他们发病。社区联合诊所提供24小时服务,防止有人因白天上班扛着小病不去看而酿成大病的问题。

2)康复。为慢性病患者、重病或创伤后患者提供康复服务,这些患者若不及时接受康复治疗,很可能永久性地丧失某些生理功能,提供及时而持续的康复治疗可以改善他们的生理功能,还可减少日后他们因功能问题造成其他疾病而增加医疗费用。

3)促进。家庭医生对其负责的家庭进行健康教育,促进他们的卫生保健意识。家庭医生还引导社区群众讨论社区中的卫生保健状况,找出问题,提出解决问题的方法。

4)关注。家庭医生融入社区,和服务的对象成为熟人朋友,全方位地关注他们的健康。全方位是古巴医疗中的重要观念,强调医疗不应该只针对一个器官,也不是一个孤立的人,而是要考虑全方位的因素,包括生理、心理、家庭、社区、环境,这样才能产生更好的医疗保健效果。在家庭医生诊所中,还逐渐配置了心理医生和社工人员,使诊所全方位上升到更高的专业水平。

充沛的人力资源作保障

古巴能够构建这样的初级医疗保健体系,主要是因为它拥有充足的医务人员。古巴是世界上人均拥有医生数量最高的国家,2010年古巴每千人有6.7名医生,美国有2.4名,中国只有1.4名。

古巴曾经是医生非常缺乏的国家,1959年古巴革命后有一半医生逃亡国外,全国只剩下3000多名医生,当时古巴只有一所医学院,里面只有16名医学教授。古巴通过计划经济,逐渐在医疗保健的供给侧发展出庞大的医疗产能。

这种发展受两个原则的指导。一是革命原则,古巴革命坚信医疗保健是政府的社会责任,是公民基本权利,因此革命政府必须提供全面的医疗服务

二是科学原则抓好初级卫生保健可以高效促进健康水平是国际卫生界的科学共识,古巴遵循了这个科学原则,根据人口结构科学地规划医学院的培养方案,进行医生分配和医院建设,构建了强大的初级卫生保健体系。

古巴的医疗建设是遵循科学规律,而不是市场规律。

如果按照市场规律,社区联合诊所不会24小时开门,因为那会大大增加人力成本,影响诊所的利润,美国的诊所就不是24小时开门。

古巴遵循的是科学规律,因为很多病的高发时段是在夜间,及早治疗能够取得更好的效果,它考虑的是科学的治疗效果,而不是市场的利润效果。按照科学规律办事,虽然增加了医疗机构的人力成本,但却降低了社会整体的医疗成本,因为及时治疗可以减少因延误引起的病情加重,降低长期的医疗支出。

人力资源充沛的初级医疗保健网成为古巴宝贵的无形基础设施,可以用来推展各种医疗服务,世界上出现的很多新的医疗保健理念,都可以利用此设施高效率地推广,使患者快速受益。

成功的“医疗外贸”

古巴按科学规律办医疗,似乎是逆市场规律而行,但从长期结果来看,却给古巴带来了特殊的市场效益,突出地表现在医药外贸方面。

古巴特色的"医疗外交"

古巴丰富的医务人力资源使其可以出口医疗,它向委内瑞拉派出了两万名医生,赚取了大量石油。古巴还发展了医疗旅行,很多外国人来古巴来接受治疗,赚到了大量外汇。古巴的家庭医生制度还使古巴的制药业受惠,帮助药物研发进行了高质量、高效率的临床试验。目前古巴的制药业已成为龙头产业,使国家的出口产品结构从低端向高端升级。

由于古巴医药业的特殊发展,使古巴的外贸表现了与绝大多数发展中国家不同的三个特点。

第一,根据贸易理论,具有相对优势的产业可在国际贸易中有竞争力。

发展中国家的相对优势往往是自然资源和低端廉价劳动力,古巴的医药产业并非自然资源,其具有相对优势的劳动力虽然廉价,但却是高端的。古巴这种相对优势的高端廉价劳动力,不是自然禀赋的,而是社会主义计划经济营造出来的。

据外媒 古巴能生产的自需药物比例超过70%

第二,出口导向是许多国家的发展战略,它们出口产业的产能是靠外需拉动发展起来的,古巴的医疗产能却是靠内需打造出来的,并且这内需还不是国内市场产生的内需,而是科学计划出来的内需,计划培养和公费医疗使古巴拥有了极大数量的医生。

第三,一般发展中国家最初的出口产业附加值都比较低,需要经过产业结构转型,才能逐渐增加附加值。

古巴的医疗和制药都是高附加值产业,其附加值不仅含金量高,还含有软实力。

古巴向很多第三世界国家派出了医生,这些医生到缺医少药的地区服务,得到国际好评,为其争得软实力。古巴这种高附加值的出口,在其他国家极为罕见。

借鉴"古巴经验"

中国医改应如何借鉴古巴的经验呢?下面四点值得特别注意。

第一,古巴发展医疗是遵循科学规律,而不是市场规律,这是因为医疗产品的特殊性,在这个特殊领域市场往往失灵。

虽然市场经济在提供很多消费品方面表现出高效率,但计划经济在提供医疗服务方面则展现出优越性,它可以避免追求短视狭隘效益的资源配置,可以根据科学原则使资源配置更符合全面的、长远的利益。由于相信市场万能,中国的医改曾经走过弯路,在目前的新一轮医改中,应该借鉴古巴的经验,学习科学地配置资源。这种学习不仅是在原则观念方面,而且应该在更为具体的规划和操作方面。

古巴遗传工程和生物技术中心(CIGB

第二,古巴重视医务人员的长期培养,以形成强大的供给产能。

在提供医疗服务时并非只建医院诊所,而是也提供在这些机构中工作的医务人员;在提供医务人员时并非临时去挖抢人才,而是有长远的培训计划,建立医学院,认真培养医生。

中国有些地方在发展医疗服务时,投入大量资源修建医院,却缺乏医务人员;还有些民营医院去公立医院挖抢医生,这些医生在公立医院每天看五六十个以上的病人,到了民营医院只看二三十个病人,如此的资源配置使得社会整体的医疗服务短板变得更了。医疗服务是中国经济供给侧的短板,医改要补短板,政府要学习古巴注重长期的人员培养。民营医院可以考虑聘请外国的医务人员,而不是在中国挖短板;民营资本也可以投入医务人员的培训,来为中国补短板。

第三,中国目前正在推行分级诊疗制度,这个制度和古巴的医疗体制有很多相似之处(古巴80%的医疗问题在初级医疗机构处理,15%在二级机构,5%在三级机构)。

英国也实行分级诊疗制度,在其进行医改的时候,曾派官员和学者去古巴考察学习,尽管英国和古巴在政治、经济、社会方面有巨大差异,英国还是从古巴学习到有益的经验。中国和古巴的差异,要比英国与古巴之间的差异更小,因此中国应该更容易学习古巴经验。关于医生的激励机制,具体的转诊安排、治疗和预防,以及在收入方面的问题……都可以通过派团考察古巴体制得到启示,因为古巴在这些方面已有长期的实践,积累了很多经验教训。

第四,中国农村的初级医疗保健是短板中的短板

中国农村在1970年代曾经实行赤脚医生制度,1978年联合国世卫组织发表《阿拉木图宣言》,强调初级卫生服务对保健的重要作用,中国的赤脚医生制度还是一个样板。古巴在《阿拉木图宣言》后认真建立了家庭医生制度,而中国的赤脚医生制度却荒废了。

1980年代之后,有些赤脚医生转型成为村医,在农村承担起初级医疗保健的工作。不过,中国的村医和古巴的家庭医生之间的差距还是非常大的。目前由于青壮年农民大量外出打工,中国农村人口中的老弱病残和儿童的比例极大,这些人是最需要医疗服务的,同时因病至贫也是一个严重的问题,因此,改善农村的初级医疗保健非常重要。

由于中国村医和古巴农村家庭医生有相似之处,中国可以学习古巴的经验,不仅是考察学习,甚至可以考虑聘请古巴医生来中国农村工作。

中国缺乏达到全科医生水平的村医,而古巴出口大量的全科家庭医生,并且强调医生要到缺医少药的地区去服务(这是古巴医学教育中极力倡导的理念),在委内瑞拉的古巴医生都是在委内瑞拉本国医生不愿去的地方工作,譬如贫困山区农村、城市贫民窟等等(笔者在山区农村考察过古巴医生的工作)。在一些试点聘请古巴医生,可以更为直接地学习古巴的经验。

原载于社科报总1540期。

原题:中国医改可从古巴借鉴什么?

作者:世界银行研究员 尹伊文

责任编辑:向太阳
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