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江宇:福建三明公立医院改革,有效扭转看病难看病贵问题
点击:  作者:江宇    来源:人民食物主权论坛  发布时间:2020-06-23 10:29:39

 

 

 原编者按:福建三明是全国首个在所有公立医院进行综合改革的地级市,以彻底取消药品加成、整顿药品流通使用秩序为切入点,以大幅提高医务人员合法收入、建立公立医院考核评估制度、完善公立医院治理结构为支撑,以加强领导和配套改革为保障,改革取得显著成效。这一改革真正触及了利益,扭转了公立医院的核心体制机制,回答了“怎样破除旧机制、怎样建立新机制”的问题,具有借鉴推广意义。

 

 

 

 

2012年年初以来,福建三明市在所有22家县级以上(含县级)公立医院实行综合改革,成为全国首个在所有公立医院进行综合改革的地级市。改革以彻底取消药品加成、整顿药品流通使用秩序为切入点,以大幅提高医务人员合法收入、建立公立医院考核评估制度、完善公立医院治理结构为支撑,以加强领导和配套改革为保障,取得显著成效。药品费用显著下降,患者负担明显降低,医务人员收入和积极性明显提高。

 

改革的主要做法

 

 

 

改革前,三明市医药费用居高不下,医保收不抵支。2012年以来,他们直面公立医院改革的三个核心问题进行攻坚:

 

一是钱的问题,如何控制医疗费用、减轻患者负担?

 

二是人的问题,如何规范医务人员收入分配,使他们主动控制费用、改进服务?

 

三是管理问题,即如何落实政府办医院、管医院的职责?

 

这是公立医院改革争议和难度最大的问题,他们都取得了突破。

 

★ 彻底取消药品加成,整顿药品流通使用秩序,控制医药费用。

 

面对以药补医这个导致药价虚高和药品流通领域商业腐败的体制性根源,三明市双管齐下进行治理:

 

一方面是彻底取消药品加成。所有22家公立医院全部取消药品、器械、耗材加成,通过调整服务价格、增加财政补贴等途径增加医院收入,但财政补贴同医院药品及服务收入均不挂钩,而是直接投向基本建设、设备购置和人员支出等政策规定的项目,以彻底消除医院逐利动机。就全国来看,在全市范围完全取消药品、器械和耗材加成,是很少见的。

 

另一方面是严格整顿药品流通使用秩序。开展了一场声势浩大的反对商业贿赂活动,查处一批医院院长和药品企业。自20124月起,对129个品规的常用药进行重点监控,将发现有回扣情况的企业列入黑名单,取消供货资格。严控医师处方权限,对连续三个月用量排名靠前的抗菌药物暂停使用,对责任医生诫勉谈话。对医务人员收受回扣的,视情节对其及所在医疗机构实行吊销执照、停止医保结算、取消医保定点、追究领导责任等处分。

 

★ 大幅增加医务人员合法收入,实行按劳分配,提高积极性。

 

大胆突破事业单位分配制度,实行医生(技师)和临床药师年薪制。根据社会平均收入3—5倍水平确定各类岗位平均年薪,住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师平均年薪分别为7万元、12万元、18万元和25万元。政府就各家医院工资总额逐一核定。在工资总额范围内,各医院根据服务量、服务质量、医德医风进行考核,内部拉开收入差距。取消药品加成、整顿用药秩序和增加医务人员合法收入,这一疏一堵,扭转了医务人员激励机制。

 

★ 加强院长管理,建立公立医院考核制度,完善公立医院治理结构。

 

首先是加强院长管理。三明市委组织部专门出台加强院长管理的文件。实行院长年薪制,由财政全额支付院长年薪,院长年薪和公立医院考核结果挂钩。

 

其次是建立公立医院考核制度。从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面对院长进行全面考核,考核的重点是办院方向,包括均次费用、药占比、住院率、目录外药品比例、检查化验收入比等,体现公立医院公益性。

 

再就是强化医院内部考核。核定的医生工资总额和医院的考核挂钩。促使全体员工都主动关心、自觉参与到医院管理上来。

 

上述三项措施,是三明公立医院综合改革的核心措施,可以称为一体两翼。其中,第一项着眼于破除旧机制,后两项着眼于建立新机制,全部触及了公立医院的核心体制机制,调整了利益关系。同时,为确保保障改革顺利进行,他们还出台了一系列保障措施,主要是强化政府责任和实施配套改革,主要领导亲自推动。

 

改革的成效

 

 

 

三明的公立医院综合改革,触及了公立医院的核心体制机制,打破了药品流通使用环节的利益链,扭转了院长和医务人员的激励机制,强化了政府对公立医院的管理监督。通过改革,使公立医院回归到公益性,而不是以营利为目的的企业;使医生回归到治病防病的角色,而不是推销药品的商人;使药品回归到治病的功能,而不是营利创收的工具。

 

由于改革方向正确,措施有力,虽然改革时间不长,但已经取得明显成效,药品费用显著下降,患者负担相对减轻,医院收入有所增加,医生收入增加较多,社保收支恢复平衡。出现患者、医生、医院、政府多赢的局面。

 

 

 

★ 药品费用显著下降,医药营销和使用秩序初步好转。

 

三明全市药品费用从2011年约9亿元下降到2012年的7.46亿元,再下降到2013年的5.67亿元,药品占比由201147.1%下降到2013年的28.2%,远低于全省40%的水平。如不进行改革,2013年的药品支出将超过13亿元,这一进一出就节约了7.3亿多元药品费用。

 

★ 患者负担明显下降。

 

全市县级以上医院出院者平均费用从2011年的4937元下降的2012年的4913元、2013年的4692元,逐年下降。2013年职工医保次均住院医疗费用为6738元,比上年同期7351元下降8.34%

 

★ 医保收支恢复平衡。

 

职工医保统筹基金由2011年亏损8000多万元,扭转为2012年当期结余2632万元,2013年统筹基金当期结余5021万元,扭转了收不抵支的局面,医保基金可持续性增强。

 

★ 医务人员合法收入增加,积极性提高。

 

除个别过去收回扣过多者外,大部分医务人员实际收入明显提高,灰色收入转为阳光收入,职业荣誉感、归属感和积极性得到提高。2013年,全市公立医院入院人次比上年增长9.63%;门急诊人次比上年增长4.18%

 

★ 公立医院办院宗旨导向公益性,精细化管理加强,院长主要精力从原来的保运行、保增长转变为保质量、抓管理。

 

一些医院重新修订或新出台一系列内部管理规定,医院管理水平上了一个新台阶。

 

改革的经验和启示

 

★ 坚定办好公立医院的信心,是改革成功的前提。

 

三明的实践证明,只要搞好顶层设计,公立医院改革就不会增加财政负担。相反,放任公立医院在旧机制下运行,费用虚高不下,才会给财政带来长期风险。

 

★ 公立医院改革的核心是转换运行机制,向改革要红利。

 

既要切断药品费用和医务人员收入的联系,又要切断业务收入、检查收入同医务人员收入的直接联系。如果取消加成之后,又允许医务人员收入同检查、服务收入挂钩,或者由政府按药品费用的15%给予补贴,都起不到控制费用的作用。建立新机制,就是建立有激励、有约束的公益性运行机制,使控制成本、提高质量、改善服务成为公立医院院长和医务人员的内在动力,让医院和医务人员的行为有了正确的指挥棒,从根本上解决医务人员的激励问题。

 

★ 以壮士断腕的气概整顿药品流通使用秩序,取消药品加成,是公立医院改革的最大红利。

 

三明改革之前,对药品流通领域进行了摸底,发现药品企业通过省外企业转票(实质是洗钱),省级采购中标价达到出厂价的3—4倍,最终患者支付价格是出厂价的4—5倍左右,销售价和出厂价之间的差额,由医疗机构获得15%—20%的药品加价,配送企业获得6%的配送费,医药代表获得20%左右推销费,医生获得30%左右的处方回扣费,省外过票公司获得10%的手续费。按此计算,如果完全挤出水分,即使把30%的回扣完全转变为阳光工资直接发放给医生,药价也起码可以下降一半,置换医疗费用增长空间。只要解决药价虚高问题,财政和医保并不需要大幅增加支出,医改是可以省钱的。三明只有230万人口,药价就能够这样明显的下降,如果能够在一省甚至几省联合起来搞带量采购,药价下降的空间更大。

 

★ 只有大幅度提高医务人员合法收入,同时进行人事和分配制度改革,才能真正扭转医务人员激励机制。

 

三明市的实践证明,只有把医务人员合法收入提高到合理水平,才有条件真正切断医务人员收入和药品、服务费用的关系,让医务人员主动为医保和患者节约费用。这也是国际上的普遍做法,大部分国家和地区的医生收入是社会平均工资的3—5倍。有的同志担心按下葫芦浮起瓢,财政和医保不堪重负,这种危险是存在的。但三明的实践表明,改革前,医务人员灰色收入只占虚高药价的一小部分,只要把这一部分堂堂正正发给医生,甚至再提高一些,同时整顿药品流通秩序,总费用是可以控制甚至降低的。同时要避免出现新的养闲人大锅饭。三明市不是把工资发到每个医务人员,而是确定工资总额,内部通过严格的岗位绩效考核,根据服务量和服务质量拉开差距,这样院长也就有了管理的抓手。

 

★ 公立医院管理体制改革,重点是落实政府办医责任和监管责任。

 

公立医院管理体制改革,关键不在于形式上谁来管、谁来办,而是在于政府切实尽到办医院、管医院的责任。办医院的责任,主要体现在政府尽到出资人的责任,对基本建设、设备购置和医院发展进行投入,对医院院长加强管理。管医院的责任,主要体现在建立综合绩效考核制度,这也是国际的普遍做法。实践表明,市场化的竞争手段,固然能提高公立医院和医生的积极性,但这种竞争会刺激医疗费用上升,同公益性的目标有偏差。靠卫生、医保等部门对公立医院监管,各部门往往只侧重于单个目标。只有建立综合性的绩效考核体系,并且根据实践不断调整,才能完整反映公立医院绩效,激励他们提高绩效。

 

★ 实行综合配套改革,强力推进机制转换。

 

三明市的改革能够顺利推行,首先是因为在全市所有医院开展,体现规模效应。在政府统筹下,各医院之间形成充分竞争,便于对改革措施进行试点和对比,营造了改革氛围。其次是实行综合配套改革,效果比一些仅仅在单项进行试点的地方要显著得多。再就是实行强有力的领导和合理的策略。敢于破除既得利益,抵挡住了医药企业打招呼、施加压力。短期整顿和长效机制建设相结合,充分发动政法、纪检、宣传部门,查处部分医疗机构负责人贪污腐败,为改革的各项部署创造条件。

 

对全国医改的建议

 

三明和其他一些地方的试点,已经使公立医院改革有比较成熟的经验。建议进一步加强工作力度,加快公立医院改革步伐。

 

★ 确定福建省或三明市为医药卫生体制综合配套改革实验区,给予更大的先行先试权限。

 

三明在公立医院方面突破最多,在医保、医药方面也都有明显突破,改革基础和条件很好,应当珍惜这个来之不易的典型,允许他们继续大胆探索。当前,三明要继续深化改革,面临不少体制障碍。例如:现行三种医保管理体制尚未整合,导致他们上下不对口;现行事业单位工资制度同他们的医师年薪制有冲突;现行的财政体制限制他们整合各类卫生投入统筹使用;现行的省级集中采购规定和三明市组织药品招标采购的办法有冲突。在全国性政策短期无法调整的情况下,建议国务院医改办确定福建省或三明市为医药卫生体制综合配套改革实验区,给予更大的先行先试权限。

 

★ 加快公立医院改革步伐。医改十二五规划确定2015年完成县医院改革。

 

按照近几年医药费用增长趋势,如果到2015年之后再规划三级大医院的改革,财政和医保早已不堪重负。鉴于已经有三明这样成熟的经验,建议在今明两年内开展大型三级医院综合改革试点工作,将县医院改革和三级医院改革两步并作一步,以切实取得实效。

 

★ 进一步整顿药品生产流通秩序。

 

三年多的实践证明,不对药品流通领域进行根本整顿,医改的一切政策都无法真正惠及人民。建议对基本药物和公立医院常用药实行招标定点生产,零差率销售,并要求生产企业把药品出厂价标在包装盒上。

 

★ 建立科学规范的公立医院工资制度和综合绩效考核制度。

 

三明市对这两个方面已经进行了探索,但还是初步的,需要继续完善。建议对公立医院试点城市,允许突破事业单位工资制度,鼓励探索医务人员绩效考核和分配制度改革。组织力量对公立医院综合绩效考核制度进行研究,出台指导意见。

 

★ 进一步加速信息化建设。

 

从国际上看,实行公立医院综合绩效考核,必须依托信息化手段。当前应以扩大内需、调整结构为契机,在全国加快建设高效统一、互联互通的信息化平台,使得政府能够实时对医院运营状况、医生医疗活动、财务流程、患者个体信息及群体疾病特征各个子系统进行监测,为公立医院运行和监管提供有力手段。

 

来源:人民食物主权论坛

责任编辑:向太阳
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