一个深化医改的样本：让医院、医生、医药“三回归”

点击：  作者：综合    来源：昆仑策研究院综合编发  发布时间:2015-11-06 09:02:26

　　深化医改正当时

　　——“三明模式”的启示

　　(来源：《求是》;作者：记者 那非丁)

　　医改，一个世界性难题，一个困扰着多国政府、始终难以圆满解决的棘手问题;三明，闽中一座新兴工业城市，一个曾经因为精神文明建设而扬名神州的城市，如今正在为医改这一世界性难题探索中国式的解决办法。新年伊始，本刊记者慕名来到三明，就三明医改模式进行实地调研和走访。所到之处，时时被当地积极投身改革的决心、勇气和热情所打动，也为他们打破医改坚冰、取得难能可贵的成就所折服。

　　2012年2月以来，三明市公立医院改革以“百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续”为目标，以“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”为要求，以“公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新”为抓手，以医疗、医药、医保“三医联动”为途径，突出顶层设计，建机制、堵浪费、调结构、增效益，出台一系列过硬的医改政策和措施，统筹推进公立医院分配机制、补偿机制、考核机制、药品采购、医院管理、医保基金管理等方面的综合改革，改革有力度，成效很显著，实现了人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、财政保障可持续的目标，为我国深化医改探索出宝贵的经验，提供了可推广、可复制的样本。

　　一、强化政府责任：把好医改大方向

　　三明市委、市政府高度重视医改工作，勇于承担办医责任和监管责任。他们采取一系列有作为、敢担当的改革举措，初步改变了医院的逐利机制。首先，加大财政投入。医院的基本建设和大型设备采购由政府来承担，实行零差率后减少的收入，绝大部分由市、县两级财政来补偿，从源头遏制医院的创收动机。其次，加强统筹协调。明确由一位经验丰富、业务娴熟、有勇气、有魄力的市领导分管医改工作，市卫生局、财政局、人力资源和社会保障局、药监局、审计局等部门通力配合，实行医疗、医药、医保“三医联动”，减少利益掣肘，改革的统筹协调性全面提升。第三，加强管理考核。政府财政投入增加后，为增效益、堵浪费，就要加强对医院的绩效考核。院长考核内容6大类40项，包括办医方向、医院管理、医院发展、服务评价等方面，每项都有量化标准，尤其是药品收入占医药总收入比例(药占比)、平均费用、平均住院日等都严格控制标准，院长的年薪严格按照考核结果发放。

　　医药卫生不同于其他领域，有其独特的运行规律，不能简单套用市场经济原则。过度迷信市场的作用，简单借鉴企业改革的经验，把公立医院推向市场，使其成为资本逐利的场所，是与我国社会主义根本制度背道而驰的，各地实践也已证明这样做难以取得成功。改革，就是要把政府的责任承担起来，加大投入，做好监管，把好改革的大方向。三明市正是从这一基本原则出发，走上了一条正确的道路。

　　二、取消以药补医机制：牵住医改“牛鼻子”

　　三明市所有二级以上公立医院实行药品零差率销售，减少的收入主要由市、县级财政和调整医疗服务价格来补偿;每个月分析、公布医药总费用、药品收入、药占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标，并与考核和收入分配挂钩，对辅助性、营养性、高回扣药品进行重点监控，确保医务人员因病施治，合理诊疗，有效规范了医院管理和服务行为，大幅减少了过度医疗现象。改革三年来，全市22家公立医院药占比从2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，比全国平均水平低约16个百分点;医务性收入占比从2011年的39.92%上升到2014年的63.06%，人均医药费支出(按全市273万人口计算)从2011年的289.51元下降到2014年的204.50元。三明市县级以上公立医院人均住院药费仅为1140元，远低于全省平均水平(2853元)。我们调研所到的尤溪县医院、尤溪县中医院、将乐县医院、沙县医院等，无不在改革中实现了药占比下降、医务性收入占比上升和人均医药费支出的下降。

　　以药补医机制是医药卫生领域种种问题的“罪魁祸首”。它让医务人员个人收入与医院经济收入直接挂钩，鼓励医院创收，默许开发病人、开大处方、大检查，严重扭曲医务人员的行为方式。医疗服务有很强的专业性，医患之间严重信息不对称。只要能够从诊疗、开药、检查等手段中获益，一些医务人员就会诱导消费，从而刺激医药费用快速上升。而且，利润是否定信任关系的信号。一旦医患之间有了经济利益关联，医生的收入与患者的费用直接相关，医患之间最基本的信任关系被打破，医患关系紧张便成为必然。彻底取消以药补医机制，可以使医务人员一心一意治病救人，免受经济利益干扰，患者也会更信任医生，从而为和谐医患关系打下坚实的制度基础。三明正是牵住这一改革的“牛鼻子”，才能取得今天的成功。

　　三、实行医院院长和医生年薪制：赢得医改主力军

　　三明市医院院长实行年薪制，薪酬标准由政府定，资金由财政负担。2014年院长年薪从20万元到38.13万元不等。市医改领导小组每年根据院长履职情况进行综合考核，考核结果作为院长年薪和选拔任用、管理监督、激励约束的重要依据。医生也实行年薪制，年薪与岗位工作量、医德医风、社会评议挂钩，不与药品、检查、耗材等收入挂钩，让医生回归“治病救人”角色，不必再为创收考虑。目前，全市对医师、技师和临床药师按不同职级岗位核定10—25万元的年薪水平，远高于改革前的收入水平，是当地社会平均工资的3—5倍。在将乐县医院，我们随机了解到，一位主任医师2014年的年薪已经超过20万元。

　　在对院长和医生实行年薪制、大幅提高合法收入的同时，三明严厉打击非法收入，极大提高医疗贿赂的风险和成本。为斩断黑色利益链条，三明实施重点药品监控机制，建立全市重点跟踪监控品规(厂家)目录和企业黑名单制度，对有回扣行为的生产企业，要求所有医保定点医疗机构在1—3年内停止从该企业进货。严格控制抗菌药物使用，要求医院每月公开抗菌药物用药量前10名的品规及其开具医生信息，对连续3个月排前三名的抗菌药物暂停使用，对责任医生进行诫勉谈话。严格控制大检查，要求二级、三级医院大型设备检查阳性率分别控制在70%、75%以上，检查费用占医疗总费用分别控制在3.5%、5.5%以内。对收受回扣的医务人员，视情节轻重，暂停或吊销其执业证书。对相关的医保定点医疗机构，暂停财政拨款，对违规费用不予结算。对医务人员收受回扣被追究刑事责任的，取消其所在医疗机构医保定点资格，追究医疗机构主要领导责任。“组合拳”推出后，医务人员对改革的态度从以前的观望和抵触，转变为现在的积极配合，主动参与。医改的主体是公立医院，主力军是医务人员。没有医务人员的积极支持和参与，医改是无法顺利推进的。三明正是赢得了主力军，才赢得了医改。

　　四、强化“三医联动”：找到医改突破口

　　医改推进的难度之大、复杂性之高，使其成为世界性难题。在强化政府责任、取消以药补医之后，如何控制虚高的药价，避免医疗资源的浪费?如何实现医保基金的有效监管、可持续运营?为保障改革的顺利推进，三明市实行医疗、医药、医保“三医联动”，在医疗领域改革的同时，综合推进药品流通体制改革、“三保合一”的医保基金改革。

　　药品流通体制改革至关重要。药价降不下来，直接导致医疗资源严重浪费，其他任何改革成果都会被这一利益黑洞抵消掉。怎么办?三明市在药品招标采购中实行限价采购方式，大幅挤出药价虚高的水分。原本省级招标采购药品实行15%加成率，药商就会用“高定价、高回扣”的方式公关，导致药价虚高顽疾难愈。三明市在省级招标采购后，市里再进行限价采购，在保证药品质量的前提下，价格低者被采用，药价的大量水分被挤出。有的药品第一次招标采购时价格210元，经过限价采购，竟然降到7元多。限价采购彻底扭转了多年来公立医院总药品费用年年快速增长的局面，也为压缩医药支出总费用、缓解看病贵和提高医务人员收入发挥了重大作用。

　　三明市统筹城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗，“三保合一”成立医疗保障基金管理中心，由市财政局代管，统一与医院结算。三明市医保基金管理中心负责人告诉本刊记者，一直以来，全国各省市的新农合、城镇职工医保和城镇居民医保分别由卫生部门和人社部门管理，分属不同的主管领导，经常会因为各自利益，互相推诿扯皮，工作效率低下。三明市“三保”和“三医”均由同一位经验丰富的市领导主管，解决了重复参保、政策执行不一致、管理成本高等问题，管理效率和改革效率都明显高于全国其他地区。同时，通过差别化的医保支付政策(一、二、三级医院住院费用最高报销比例分别为95%、85%和70%)，引导群众理性就医，基本实现了基层首诊、双向转诊，看病难、看病贵问题得到一定程度的缓解。三明的经验告诉我们，只有“三医联动”、“三保合一”，医改才能够顺利、高效推进。

　　五、敢于动真碰硬的决心和勇气：推进医改关键点

　　医改是一项系统工程，涉及多方面利益格局调整，尤其是进入深水区后，利益掣肘之下改革举步维艰。在此情况下，三明市委市政府以壮士断腕的勇气和魄力，直面诸多难题，冲破重重阻力。三明市委常委、宣传部长、医改领导小组组长詹积富同志曾任福建省药监局副局长，有着丰富的医疗、医药、医保方面的管理经验。他带领一支懂业务、善管理、讲奉献的改革团队，秉持公心，动真碰硬，敢于冲破利益固化的藩篱，“杀”出一条中国式医改道路。调研中我们发现，三明市医改领导小组成员及尤溪、将乐等县领导，一谈到医改都如数家珍，从理论到实践，从问题到成绩，都有很深的感悟。作为中国医改的先行者、探路者，他们已经摸索出一整套行之有效的办法和路径。三明的探索充分说明，对于医改而言，改还是不改，改得成还是改不成，关键在于决心和勇气，在于是否敢于为民担当。

　　没有全民健康，就没有全面小康。医改，关系到每一个人的身心健康，关系到每一个家庭的幸福生活，是群众感受最直接、最敏感的领域，也是社会改革最复杂、最困难的领域。三明市通过一系列强有力的改革举措，初步实现了“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”，实现了三方满意：医药费用下降，老百姓满意;收入不降反升，收入结构不断优化，医疗机构满意;医保基金扭亏为盈，可持续性增强，政府满意。三明归来，我们认识到，医改虽是难题，但只要认准方向，找对路子，下定决心，改革是可以取得成功的。三明医改的原则、思路、大方向、主要做法无疑是正确的，也取得了初步成效，得到党和国家领导人的重视和肯定，值得在全国总结推广。尤其是当前国家全面深化改革和强力推进反腐的大背景，为进一步深化医改创造了良好的条件。我们只要把握时机，迎难而上，完全能够让医改朝着正确方向阔步前进，使改革在国家层面取得真正意义上的成功。

　　公立医院改革的“三明模式”

　　(来源：新华网;作者：北京大学国家发展研究院教授 李玲)

　　最近各类医药、医疗耗材腐败案件曝光，虚高的药品和耗材费用触目惊心。究其原因，根源是医院创收逐利机制，使医院、部分医生和药品耗材代理商在生产流通环节形成了牢固的灰色利益链，导致医疗费用高企、医患关系紧张。福建省三明市医改直面解决“以药补医”和“宰病人”的顽疾，用组合拳坚决扭转公立医院创收趋利的机制，初步建立了保障公益性医疗的新制度，使医院和医生回归救死扶伤的本职。从结果看，百姓和医务人员、政府和医保均受益于改革红利。

　　做好顶层设计，靠机制创新实现改革红利

　　明确改革目标，政府勇担责任。三明市委市政府首先明确医改的主体是政府，改革的对象是长期形成的医疗机构的逐利机制，政府勇于承担破旧制度，建新制度的改革职责。政府要真正“办医”和“管医”，这既包括对医药卫生制度的整体设计，区域医疗资源的规划，也包括对公立医院的合理投入，对医务人员的正确激励以及对公立医院运行进行监管，等等。改革的目标是实现“三回归”，即“让公立医院回归到公益性质，让医生回归到看病角色，让药品回归到治病功能”。

　　理顺人事关系，做好组织保障。为了形成改革合力以推动医药相关的改革，三明市在医改领导方面作了精心安排，实现“政府主导，部门参与，医院配合，社会监督”的改革工作机制。市委书记邓本元果断决策、直接推动，市长杜源生全力支持，专门安排了副市长詹积富主管医改，并将财政、卫生等部门有关负责人联合组成三明市深化医药卫生体制改革领导小组，特别是将卫生、人社、药品等医药相关部门划由副市长詹积富负责分管(其他省市均是由不同市长分管)，为三明市医改工作的推进做好组织保障。

　　财政统一负责，集中管理医疗资金。在改革之前，三明市全市的卫生资金筹措、配置与服务购买功能分散在县市的各个部门。2012年5月，三明市提出“三保结算机构合一”，今年又提出“整合市县两级三保基金管理机构，成立市级统一管理的全市医疗保障基金管理中心”，率先实行三保全市统筹管理。三明市城乡居民基本医疗保障一体化，实行“六统一”，即统一参保范围，统一筹资方式和缴费标准，统一医疗“三目录”和补偿政策，统一基金管理，统一服务监管，统一信息管理。新农合与城居保基金也一并纳入由财政暂时代管的医疗保障基金财政专户统一管理。

　　找对症结开药方，靠管理创新攻克顽疾

　　破除长期形成的医疗机构的逐利机制的关键在于给医务人员正确的激励机制，让医务人员回归治病救人的本职。三明市迎难而上，抓住主要矛盾，攻坚克难。其关键性的改革措施有以下几个方面。

　　找对症结，以取消药品加成为改革的突破口。以药养医造成了严重的社会危害，一是刺激医疗费用上升，加重患者就医负担，占用社会发展的资源。二是让老百姓吃了冤枉药，“是药三分毒”，危害身体健康，不利于社会长期健康发展。在破解医改难题时，三明市以全面取消药品加成作为突破口，找对了症结。

　　开对药方，调整医生收入机制是改革的关键点。医生是政府各项医疗制度安排的最终执行者，是整个医疗体系之中知识最专业、占据信息优势的一方，他们的行为将直接关乎医疗卫生体制运行的健康与否。如何给医生“定价”，让医者重归父母心，是医改中最核心的问题。

　　三明市在全国范围内率先实行“医生技师年薪制”，将医务人员的工资提升至社会平均工资的35倍。这是对医生专业价值的充分肯定与认可，保证医生能够拥有体面的阳光收入，起到了吸引医疗人才、稳定三明医疗队伍的积极作用。

　　三明市的年薪制在考核方式上也颇具亮点，做到了考核与创收脱钩、与医院医生利益相一致，实现了积极性和公益性二者的平衡。年薪由基本年薪和绩效年薪两部分构成，绩效年薪的考核则与岗位工作量、医德医风和社会评议相挂钩，与药品耗材、检查费用等收入脱钩，避免 “吃大锅饭”和过度服务的问题。通过对年薪制医生实行“联动考核”，将医生年薪与院长年度考核情况、医生年度考核情况挂钩，做到了医改办激励院长、院长激励医生，各方利益一致，完成医改目标。

　　找对执行者，财政给院长发年薪，系统化监管。由于医疗卫生领域的特殊性和高度专业性，政府的监管往往只能止步于公立医院的“门口”，难以洞察公立医院运行中存在的问题与漏洞。而公立医院的院长可以成为政府和医院的双向代理人，承担起代替政府管理公立医院的职责。三明市首先是正名院长身份。院长实行年薪制，院长工资由隶属关系的财政部门拨发，院长的收入不再与所在医院的创收相关，院长们的收入与承担的风险、职责相匹配，医院院长是政府管理公立医院的第一责任人。

　　政府同时对院长进行系统化考核，考核与院长年薪制挂钩，保障公立医院的发展符合政府的预期与规划。考核包括服务评价、办院方向、平安建设、管理有效、发展持续等五大类共34个子类指标，全面监管医院医疗行为，各项指标使政府管医院有了抓手。五大类指标中，考核的重点是办院方向，包括均次费用、药占比、住院率、目录外药品比例、检查化验收入比等指标。用詹副市长的话说，“以后不是以人民币为考量，而是以治好了多少人为标准”。

　　在考核手段上，三明市运用多种方式，将年度考核与不定期考核、日常考核相结合，被动采集数据与主动调研相结合。既查阅院长工作总结、会议记录，从统计部门采集上报数据，又使用暗访、现场察看、座谈会、问卷等多种形式确保获得公正、准确和客观的医院运行管理信息。在指标反馈上，通过及时按月度收集，研究指标控制情况，及时反馈，调整指标构成与限度，保持考核指标的有效性与持续性。

　　成效明显，百姓、医院、医生和财政均得改革红利

　　三明市公立医院综合改革已经实行了半年左右的时间，预期的改革成效开始逐步显现。

　　医药费用大幅下降，患者负担明显降低。如果三明市没有实行改革，2013年全市医药费用将达到28亿元(全省医药费用平均年增长20%左右)，其中药品费用支出将达14亿元。与去年同期相比，今年1—6月份全市药品费用仅支出3.5亿元，预计今年全年药品费用支出将在7亿元左右，仅此一项，药品费用将可节约支出7亿元左右。老百姓医疗费用大幅下降，全市22家县级以上医院住院平均费用仅为4864.82元，平均住院天数8.78天，药占比为30.16%，同比下降11.33个百分点，门诊平均费用仅为125元。我们在三明市各地调研和访谈中，百姓普遍反映：医改后看病便宜了，方便了，医生服务好，患者满意度大幅上升。

　　医生回归本职，医患关系改善。实行年薪制后，医生阳光收入大幅增加，医生的职业荣誉感和自豪感增强。尤溪县医院一位神经外科医师表示：年薪是西瓜，灰色收入是芝麻，医生现在能作出正确的选择，不会因小失大，我们愿意做堂堂正正的好医生。

　　年薪制使医生从内心到行为都实现医生角色的回归。从反映的情况来看，各地医疗纠纷都有下降。以尤溪县为例，医改前由于医患纠纷，围攻县政府的事时常发生;改革后，今年无一起医患纠纷事件。尤溪县委书记伍斌深有感触地说：医改做好了能保一方平安!事实上，医疗纠纷大多数是由于医患不信任，沟通不良造成的。医疗纠纷对医生也有严重的心理伤害。改革以后，病人对医生满意度增加，也提高了医生的职业自豪感，医患关系步入良性循环。

　　医院收入增加，结构变化。取消药品加成、控制药占比和检查占比等费控手段显著降低了医院对药品收入的依赖程度，改变了医院的收入结构：1—7月份，全市22家县级以上公立医院医务性收入同比增加14878.2万元，药品费用支出减少了9690.24万元，医院的纯收入反而增加了8448.91万元。

　　财政负担并未加重。三明市2009—2012年的医疗卫生支出规模平均占到当年财政支出的8%9%。相比之下，2013年初药品零差率、三保统一、院长医师年薪制改革以来，财政卫生支出力度并无额外增加。

　　医保资金有结余。从统计数据来看，三明市医改以来，医保基金出现了结余。据统计，县及以上公立医院2013年1—7月份，在门诊人次增长13.21%、住院人次增长13.79%的情况下，全市40万职工基本医疗保险基金结余8678.05万元(其中统筹基金结余4667.24万元，同比增长673.94%)，全市职工医保基金实现了平稳安全运行。

　　调查思考：改革红利从何来

　　自从2009年全国公立医院改革试点以来，鲜有试点城市迈出实质性的步伐。而欠发达地区三明市，对医改进行了大胆创新，大胆突破，勇趟医改“深水区”，闯出了一条让患者、医院、财政受益，医生、院长满意的改革路子。为什么三明市能收获改革红利?

　　三明医改的红利来源于对医改内在规律的尊重，回归政府的职能，理顺谁改、改谁，明确了改革的目标和路径。医改难，既难在医疗系统复杂性，也难在各方利益纵横交错。要打破这一利益链，不仅从医院的药物使用入手，要通过财政投入机制、基本药物制度、医院补偿机制、医生人事分配制度等一系列配套综合改革“建机制”，尤其是要解决医生的收入机制问题。三明医改正确处理好了解放思想和实事求是的关系、整体推进和重点突破的关系、顶层设计和摸着石头过河的关系、胆子要大和步子要稳的关系、改革发展和稳定的关系。各级干部真正把百姓的健康放在心上。

　　三明医改的红利来源于有“敢做敢管，会做会管”的医改团队。改革是破旧立新，这就要触动各方利益。要推动医改，第一要敢干，以百姓利益为大，“舍得一身剐，敢把旧制度拉下马”。医改的效果是长期的，短期内可能只能看到费用下来却看不到带给百姓长期的健康改善，这注定了改革者冒的风险和能够得到的回报在短期内是不成正比的，如果不敢干、不真干，医改就只能喊喊口号或是挠挠痒痒。第二要会干，深谙医疗卫生规律，精通医疗系统运作，了解筹资、服务、药品、人才、监管体系之间的关系，才能抓住要害，打好组合拳。三明医改的核心团队有为百姓谋利益的强烈使命感和责任感。詹积富副市长在分管三明市医药、人社、药品之前，曾在省药监局担任副局长十余年，深谙医改症结;财政局的张煊华副局长，掌握了医院和保险的财务情况，是医改团队的大管家;卫生局包著彬局长，管理着全市所有医疗机构，熟悉医院的内部运作，使得医改可以对症下药。他们保证了医改团队的领导力和执行力。2012年以来，三明市在一年半的时间里出台了3个会议纪要、16个文件，几乎每个月出台一个文件，有力度，有速度，有智有谋地指挥了一场波澜壮阔的改革。

　　三明医改对全国的医改工作具有借鉴意义。

　　福建三明医改背后的加减法

　　(来源：新华网;作者：记者 孔令敏 林世才 张清涌)

　　随着院长、医生年薪制，“三保”基金统一管理等一系列公立医院改革举措连环推出，名气不响亮、经济欠发达的福建省三明市迅速成为全国医改的明星城市。自去年2月启动公立医院综合改革到今年2月1日，三明市22家县级以上公立医院全面取消药品加成，连续3年收不抵支的职工医保基金出现了结余;今年1月～5月，全市住院患者平均费用不增反降，县级以上公立医院药品支出同比减少7145万元，医务性收入同比增加9684万元。

　　“走了一条不靠增加财政投入的改革路径”，这是三明市对自身医改的评价。该市主管卫生工作的副市长詹积富说，医改不是变戏法，老百姓和医保基金节省的费用主要来自于挤压药价的虚高水分。

　　“三个回归”：各负其责推出连锁改革

　　随着经济增长放缓、退休职工增多，三明市在职职工与退休职工人数比为1.971，职工医保供养比率远低于福建省定的风险线3.51。随着医保政策大量释放老百姓的就医需求，三明市职工医保连续3年超支，仅2011年就出险8000多万元。如何通过公立医院改革解决医保体系出现的亏空，成为三明市政府亟待破解的课题。

　　曾任福建省食品药品监督管理局副局长、省药招办副主任的詹积富说，推出特色鲜明的医改组合拳，还有另外一个动因，就是三明市医疗系统近年来陆续发生多起药品腐败案件。“要保护医疗人才，让老百姓明显感受到医疗费用下降，就必须在公立医院改革上寻求突破。”

　　为了挤压虚高药价，詹积富提出了三明医改的基本原则，即实现“三个回归”：让公立医院回归到公益性质、医生回归到看病的角色、药品回归到治病的功能。为此，三明市建立了企业黑名单制度，对被发现有回扣品种的药品生产企业，列入商业贿赂不良记录企业黑名单，取消这家企业所有药品在三明市公立医院的供货资格。为该品种承担配送任务的经营企业，同样列入黑名单，并通知所有医保定点医疗机构停止从该企业进货1年～3年。

　　在出台政策遏制开方回扣的同时，三明市率全国之先，配套推出了院长、医生(技师)年薪制，目的就是将院长从赚钱赢利中解放出来，集中精力提升服务质量，同时变原来的灰色收入为阳光收入，吸引并稳定医生队伍。

　　在县级以上公立医院取消药品加成后，詹积富认为，医院的收入势必受到影响，政府必须承担起办医责任，全面负责公立医疗机构基础建设和大型设备购置。三明医改就是要通过一系列的配套改革，使政府、院长和医生分别承担起各自的职责。

　　“挤压水分”：切断和药品的利益关系

　　然而，三明医改的美好初衷在现实中却遭遇了多方面的抵制。

　　三明市在福建省第八批药品集中采购中标药品目录中，筛选出129个品规的可能涉及回扣、营养性药品，将这些价格高、临床可用可不用的药品，列入全市第一批重点跟踪监控品规(厂家)目录。今年5月，全市仅这些药品的限制使用，就比上个月减少了1600多万元的支出。不过，这一做法却惹恼了一些既得利益者。

　　“医改必须顶得住压力。”詹积富算了一笔账：2011年，三明市医疗卫生机构的医疗和药品总费用为18.98亿元，按全省平均增长19.62%计算，2013年，三明市医药费用将达到28亿元左右，药品费用支出将达14亿元左右。由于推行医改，三明市今年的药品费用支出预计为7亿元，仅此一项，就减少支出7亿元左右。“这些节省下来的费用，不仅是医保和老百姓的钱，也是改革取得的红利。”

　　詹积富对记者说，有人反对取消药品15%的加成，其实只不过是一个幌子，医改的核心之一是“药”，要挤压的也绝不仅仅是15%的加成，而是加成背后带来的利益。因此，三明市破除以药补医机制，从一起步就提出要从二级到三级所有的公立医院、从西药到中药饮片一步到位，不留死角。

　　在市级政府没有药品招标采购权限的情况下，三明市继建立医务人员安全预防制度、严格控制人均次门诊费用和住院患者医药费用等措施之后，下一步将尝试推行对所有公立医院的药品、耗材的联合采购、统一供应，进一步将医生和医药代表“隔离”开来。

　　在三明医改中，有一个备受关注的做法，就是实现市县两级、3项基本医疗保险基金的管理机构整合，成立了市级统一管理的三明市医疗保障基金管理中心，作为市政府直属事业单位，暂由市财政局负责管理。在詹积富的医改设想里，这一中心今后除了管理医保基金之外，还将取代各家医院向医药公司直接采购的做法，通过统计各家医院需要采购的药品数量、运用医保基金的垫付功能，按月完成药品的统一采购和结算任务。

　　国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学李玲教授在实地调研三明医改后认为，医改的核心目标之一就是要破除医药旧制度，建立新制度。像三明医改这样，通过切断医院和药品的利益关系、建立起医生的激励机制，最终将会撬动流通企业和药品生产企业的改革，有助于形成一个良性竞争的医药市场。

　　年薪制：有人欢喜有人忧

　　相对于深层次的药品改革，三明医改最吸引媒体眼球的做法还是院长、医生年薪制。按照相关文件规定，三明市22家县级以上公立医院的院长实行年薪制，以每年30万元为基数，经费由财政全额支付，目的是充分体现院长代表政府对医院的管理职责。同时，还建立了5大类34项的考评体系，分别从医院服务评价、办医方向、医院管理等方面对院长进行考核，连续两年不合格者，将予以免职。

　　记者采访当天，对于医生年薪制的标准，三明市政府又进行了调整，将住院医师的年薪标准从原定的7万元调整为10万元，主治医师从12万元提升至15万元，副主任医师从18万元调升到20万元，主任医师维持25万元不变。医生年薪由医院的医疗收入支付，科室业务收入不得列入医生绩效年薪考评内容。

　　年薪标准的提高，令三明市经济实力靠前的沙县医院的医务人员欢欣鼓舞。该院院长梁仕勤告诉记者，沙县政府刚刚投入1.2亿元为医院建起了新住院大楼，本地病人不用再舍近求远就医，即便是在取消药品加成的情况下，医院今年上半年的收入也比去年同期增加了700多万元。

　　梁仕勤说，按实行年薪制的医生、技师、临床药师全部全额拿到最高年薪计算，医院今年在人员经费方面的投入需要增加950万元，医院完全承担得起。

　　记者在采访中发现，年薪制给医生、医院既带来了动力，也带来了不少压力。

　　与年薪制配套的是严格的考评制度，如平均住院费用、基本药物使用、检查化验费用的比例等每一项都有明确规定。“现在医生上班的第一件事就是打开电脑，看看自己负责的病人的指标有没有超，到年底能拿到八五折的年薪就算任务完成好的了。”三明市第一人民医院骨科住院医师谢彬说。

　　对于一些规模小、业务收入低的医院的医生来说，年薪制更多的是一个美好的愿景。一家受访的县级医院院长告诉记者，实行药品零差率销售后，政府没有补偿，仅今年上半年医院就减少了113万元的收入。“对于实现年薪制的上限，大家连想都不敢想，即便是按70%发放，医院也拿不出这笔钱。”

　　这位院长忧虑地说，年薪制给了院长更大的支配权和管理权，也打破了原来的工资总额限制，只要医院赚得多就可以多发工资，但问题是如果医院赚得不多，本院医生和其他医院同级别医生的收入差距就会拉大，医院还能留住人才吗?

　　持续改革：期待政府落实办医责任

　　改革后，尤溪县医院院长杨孝灯详细测算了医院各项收入所占的比例后发现，该院已经基本实现了药品、医务性收入、检验化验费用各占1/3的合理比例，达到了改革的既定目标。据他估算，今年全院预计总收入将达到1.2亿元，扣除职工工资经费的4404万元、水电费等，医院只是略有结余。让杨孝灯放心的是，医院正在新建、总投资8000多万元的新住院大楼的费用和医院以前的债务，全部由县财政承担。

　　杨孝灯认为，三明医改一系列改革取得成效的前提，在于政府能否真正承担起办医责任，如果县级政府只是在文件上认可而没有实际行动，各家医院就承担不起改革的风险。也有医院管理者建议，县、市两级财政应该建立起一个长期、规范、稳定的投入机制，避免因医改负责人、主管领导的变迁，而出现政策的反复。

　　宁化县中医院党委书记杨建平则建议，实施药品零差率销售后，综合性医院通过手术费、诊疗费等费用的调整，能够实现收支平衡，但取消中药饮片加成对于中医院的影响很大，导致收入锐减，应该制定配套的扶植政策。

　　也有医疗机构负责人对记者表示，要更彻底地切断药品和医院、医生的利益链，挤干药价的虚高水分，仅仅通过三明市一个城市的药品改革难以取得明显效果。医药公司甚至会为了维护更大范围的利益，放弃三明市药品市场，因此药品改革应有更高层次的顶层设计。

　　“三明医改”为何能在全国“火”起来

　　(来源：新华每日电讯;作者：记者 孟昭丽 董建国)

　　医改怎么花钱是一个大问题，各地情况不同，难处也不一。经过两年多的推进，福建三明医改如今在全国“火”啦。

　　那么，三明医改是如何花钱，钱流向何处，又是如何把钱用到最需要的地方?新华社记者最近专访了三明市深化医改小组组长詹积富，请他细致地“算笔账”。

　　药钱，怎么降?

　　记者：药钱贵在哪里?

　　詹积富：改革前，我们对药品流通领域进行了摸底，发现药品企业通过省外企业倒票，省级采购中标价是出厂价的好几倍甚至几十倍，最终患者支付的价格也是出厂价的几倍甚至几十倍。销售价和出厂价之间的差额，由医疗机构获得15%的药品加价，配送企业获得6%左右的配送费，医药代表获得20%左右推销费，医生获得30%左右的处方回扣费，省外倒票公司获得10%左右的倒票费。药价虚高直接导致了医疗资源的严重浪费，让患者更是雪上加霜。

　　我觉得，医改中增加政府投入非常重要，但眼下堵住医疗资源的浪费更为重要。只有堵住浪费，遏制药价虚高、药品回扣，医生的高价药、大处方才会消失，才会从目前的“为钱而药”转到“为病而药”。否则投入再多也是无底洞，根本起不到效果。

　　记者：怎么降药价?

　　詹积富：这就要建机制。三明医改一开始就定下了“三个回归”的目标：公立医院回归到公益性质、医生回归到看病的角色、药品回归到治病的功能。为此，可谓下了苦功，打出“组合拳”，对全市县级以上22家公立医院在分配机制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理、基金管理等方面进行了综合改革。比如药品采购方面，三明对药品和耗材的采购建立统一的隔离制度，公立医院采购限价目录内的药品由市医管中心负责配送和结算工作，这样一来，就切断了医院与药品的利益链条。

　　记者：药价降下来了吗?

　　詹积富：如今，三明实行药品限价采购改革后，药品水分不断挤掉，比如依西美坦从657元降到136元，头孢硫脒从256元降到60元，每盒奥美拉唑钠从256元降到7.8元。现在，福建、宁夏、新疆实施药品集中采购“两票制”政策，药品从出厂到配送企业再到医院，只开两次发票，减少了流通环节层层倒票加价，但由于只有个别省份实施，医药代表仍然可以通过跨省倒票洗钱，虚高的药价依然没有能真正挤掉。只有全国统一实施“两票制”，药价虚高、药品回扣问题才能真正遏制。

　　提高医生收入，钱从哪儿来?

　　记者：回归公益性后，公立医院的收入是否会减少?如何保证正常运转?

　　詹积富：公立医院“以药补医”的背后是有“苦衷”的，政府投入少、医生待遇低，医院想创收就只能实行药品加成，默许医生开大处方。要回归公益性质，就必须转换运行机制，并明确政府的投入和监管机制。

　　三明提出，公立医疗机构的硬件投入依靠政府，软件和日常管理依靠医院，降低医疗成本和提高运行效率则依靠体制机制创新。2013年，全市22家医院财政补助收入3.4亿元，较上年增加1.6亿元，但增加的都是基建、大型设备购置等项目补助。

　　记者：三明医改的一大亮点，就是在全国首开先河，推行医院院长、医生(技师)年薪制，把医务人员的工资提升到当地社会平均工资的三到五倍。但一边是医院药品收入减少，一边是医务人员薪水增加，一多一少，钱从哪里出呢?医务人员收入如何得到保障?

　　詹积富：一定要解决激励机制问题，只有这根“指挥棒”正确了，才能使控制成本、提高质量、改善服务，成为公立医院院长和医务人员的内在动力。不光实现了年薪制，而且考核方法也有所调整。对院长，主要考核次均费用、药占比、住院率等体现办院方向的指标;对医务人员，则考核工作量和医德医风。

　　目前来看，个别医生收入是减少了，但多数医务人员收入却提高了。2011年，三明市22家公立医院医药总收入是16.9亿元，而医院的真正收入，也就是医务性收入只有6.7亿元。但到了2013年，总收入增长到20.866亿元，更值得注意的是，医务性收入增加到12.3895亿元。也就是说，通过改革，药品回扣部分的收入和医药代表的利润部分，都转变成了医院的阳光收入，这样，医院员工的收入就普遍提高了。医改以来，我们的医生非但没有流失，今年还新增了500多名医生呢。

　　百姓花钱少了，是否可持续?

　　记者：公益性回归后，老百姓受益有多大?

　　詹积富：几个数字可以说明问题。

　　一个是医院的医药收入增幅大幅下降。2013年全市22家医院医药收入较上年仅增长6.25%，远低于全国20%的平均增幅，其中药品、耗材收入不升反降，从2011年的10.15亿元下降到2013年的7.69亿元。

　　第二是职工医保住院次均费用持续下降。2011年到2013年，次均住院费用从6553元下降到5084元，其中个人自付费用从1818元下降到1518元。

　　第三是医保扭亏为盈，保障能力增强。职工医保统筹基金从2010年亏损1.43亿元，到2013年当期结余7517万元。

　　从一系列的数字上来看，三明医改后，人均药费大幅下降，医保报销比例上升，患者负担减轻，医务人员收入增加，滥用抗生素、大处方得到有效遏制。

　　记者：有人担心，这种“利好”是否可持续?

　　詹积富：改革只有进行时，没有完成时，由于部分改革措施是三明“单兵突进”，有时会面临陷入“改革孤岛”的压力。在局部地区推行医用耗材采购改革也有颇多困扰，由于供应商相对较少且集中，若个别市场份额较小的地区实施限价采购，可能出现供应商宁愿放弃三明市场的现象。医改过程就是个利益博弈和调整的过程，只有全国各地共同推进，才能真正让老百姓受益。

　　(来源：昆仑策研究院综合编发)

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