张仲麟：一份客观公正严谨的事故调查报告，是最好的武器和告慰

 

3月27日空难搜索现场发现了第二个黑匣子，而且外观基本完整

 

 “3·21”东航飞行事故已经过去6天了，123名旅客与9名机组成员永远离开了这个世界。尽管这个结果在所有人的意料之中，只不过大家一直抱着最后一丝希望期盼着会有奇迹发生，而3月26日指挥部的官宣则证实了这个最无法让人接受的结果。

 

目前这起空难的救援环节已经结束了，空难现场工作重心也转移到了收集遇难者遗体、遗物以及飞机残骸。3月27日空难现场发现了第二个黑匣子FDR（飞行数据记录仪），而且存储单元外壳基本完整，使这件最让人牵挂的事有了一个较好的结果。

 

黑匣子的发现并不代表着现场搜索的停止，所有飞机残骸都对飞机的事故原因分析有着重要的作用，因此现场的残骸收集还将持续一段时间。而伴随着两个黑匣子都被发现，这起空难也逐步进入了最让人关注的阶段：空难的调查。

 

“3·21”东航飞行事故作为自2010年8月伊春空难以来第一起重大空难事故，其关注度无需多言，更是由于事故中种种较为罕见及反常的迹象（从8900米巡航高度3分钟内俯冲坠毁），无疑让公众对空难发生的原因更为关注。

 

我非常理解公众对于事故原因的关注，一份明确、客观而又公正的空难事故原因调查结论，具备着极为重要的意义。

 

对普通民众来说，谁也不希望自己乘坐的飞机是人生最后一班，也不希望送亲人朋友去机场时见到的是最后一面。如果空难发生的原因不明不白，谁又敢保证自己不是下一个？

 

而对民航业来说，事故的原因也是非常重要的。通过事故原因可以发现航空安全还有哪些漏洞、哪些不安全因素，是人的因素还是物的状态导致了空难。明确的空难原因可以让整个行业发现这些漏洞并亡羊补牢，防止同类事故再次发生。

 

而如果空难的原因是飞机自身缺陷所导致的，那么事故机型波音737-800作为国内目前使用最为广泛的飞机，任何可能导致空难的缺陷无疑会影响到所有波音737-800的使用。

 

任何一场空难的调查都是一个漫长的过程。哪怕第一时间就找到了遇难飞机的黑匣子，对黑匣子里的数据进行提取与分析则是一个心急吃不了热豆腐的事。

 

目前根据官方发布的消息，此前找到的第一个黑匣子CVR（驾驶舱语音记录仪）已经开始解析，但是飞机从高空俯冲坠毁，对处于重重保护之下的黑匣子存储单元依然造成了一定的损坏，会需要更长的时间进行数据提取。27日最新发现的FDR其存储单元状况目前并没有公布，但从外观来看两者情况可能较为相似。

 

作为有着重重保护措施和大量数据安全冗余的黑匣子，其设计目的就是在最糟糕的情况下依然能将其中关键数据提取或恢复出来。还是以与东航空难情况较为相似的印尼SJ182航班空难为例，其FDR存储单元外壳目视损坏情况比东航空难现场发现的FDR要严重，但丝毫没有影响到读取数据进行分析。

 

具体到东航空难，以现场发现的两个黑匣子存储单元保护外壳情况来判断情况较为乐观，哪怕存储单元真有损毁，相信也可以通过技术手段进行修复并读取数据。但毫无疑问，数据的读取是一个较长的过程，而通过数据进行分析是一个更长的过程。

 

 

印尼SJ182空难黑匣子外观破损情况比东航黑匣子要糟糕，但并不影响数据读取。这其中黑匣子内大量的保护措施与数据冗余起到了关键作用

 

目前事故现场还在进行遇难者遗体、遗物以及飞机残骸的收集工作。从现场发来的视频与照片中可以看到，大型设备已经进入事故现场进行挖掘工作，其他搜索人员也在事故现场核心区域及周边开展地毯式搜索。

 

对现场发现的飞机残骸都进行了收集以及装箱，完整的收集飞机残骸有助于发现空难的原因，因为有些损坏及故障是黑匣子无法记录的（如金属疲劳导致的断裂），唯有在飞机残骸中寻找蛛丝马迹才能发现。东航空难现场的残骸数量有多少目前尚无结论，但从现场的情况来看，高速俯冲坠毁之下完整的大块残骸较少，而小块残骸居多，这又进一步增加了残骸的收集与分析的工作量。

 

从空难现场情况来看，最终收集到的飞机残骸数量可能达到数万件，如果上十万我也不会意外。对这些残骸的研究犹如拼拼图，确定是飞机的哪个部位、哪个部件，然后检查其状态是否有任何反常之处。如果说空难的调查是侦查破案，那东航空难无疑是个较为复杂的“案件”，注定会耗时许久，短时间内不会有结果。

 

空难初步调查结论的公布短则一个月长则半年，这都是建立在一切顺利的前提下（2009年法航447空难直到2011年才公布初步调查结论，2012年才发布最终调查报告）。而最终调查报告则无疑会是以年为单位计算公布时间的，这是客观规律所决定的，因为最终调查报告是盖棺定论式的最终结论，必须要经得起推敲，经得起历史的考验。

 

 

现场搜索人员将收集到的残骸和遗物装箱分类

 

现场搜索情况，由于处于山谷之中且下雨导致现场泥泞，给残骸收集工作带来了不小的困难

 

中国民航局作为世界第二大民航市场的监管机构，在事故的调查上有着较为丰富的经验。然而中国民航局对于我国境内发生的飞行器事故及空难（小飞机或直升机），其事故调查报告更偏向于总结性的结论，对于事故调查的经过往往是一笔带过不详细展开。

 

出于历史原因，我国早年发生的空难事故，其调查报告及结论并不对公众公开发布，只有从非官方渠道流出的事故调查结论以及只言片语，而且详细情况及细节往往只是在较小的范围内对内公布。

 

较为典型的案例就是1997年南航3456空难，在空难发生之后的几年内民航局并没有公布空难事故原因以及调查报告，直到南航3456空难中驾驶舱录音（CVR录音）在网上流出后，公众才得以一窥该起事故的真相。

 

当然时代在进步，九十年代那种饱受诟病的对空难事故“捂盖子”作风，在进入21世纪以后全行业轰轰烈烈开展的安全大整顿中也逐渐消失，对于空难事故和不安全事故，中国民航局也勇于“自曝家丑”，且与时俱进的对公众公布空难事故的调查报告。

 

值得一提的就是上一起空难的事故调查报告，也即2010年8月24日的伊春空难事故调查报告。与以往只是在媒体通稿中简单说明事故原因不同，这次是对公众发布了调查报告全文，而且目前依然可以在安全监管总局（而非民航局）看到全文（http://www.gov.cn/gzdt/2012-06/29/content_2173243.htm）。

 

将调查报告公之于众固然是一个极好的进步，然而伊春空难的调查报告与其说是“空难调查报告”不如说是“安全生产事故调查报告”。一万字左右约16页的事故调查报告，更多是一个结论性的报告，并没有详细说明每个环节的情况以及调查的结果与过程。虽然相信内部有着极为详细的调查记录与材料，但公之于众的内容显然是过于单薄了。作为对比，2018年狮航JT610空难的初步调查报告页数是78页（事故后16天），而最终调查报告则为332页（事故后一年）。

 

 

发布在中国政府网上的伊春空难调查报告

 

字数多不代表写得好，也可能是灌水；字数少也不代表写得差，也可能都是干货。需要承认的是，伊春空难的调查报告可以说没多少废话，如果去掉4页的相关人员处罚报告，那么实际关于空难前因后果、事情经过、整改意见的内容大约只有12页的内容，可以说信息密度极高。

 

然而，印尼那332页的调查报告信息密度再低、再水，其绝对信息量依然是远高于十年前的伊春空难最终调查报告。在印尼最终报告中，对每一个环节、每一个系统、每一个记录都进行了详尽的介绍、调查和分析，对故障环节进行实验和复现，可谓是事无巨细、毫无遗漏。而正是通过对每一个环节的严谨的定性定量分析，使得印尼这份最终调查报告获得了业界的广泛认可，把这起空难调查事故给办成了铁案，做实了空难是由于波音737MAX的缺陷所导致的。

 

更难能可贵的是，印尼在空难调查报告中对自身存在的问题毫不避讳，大大方方地在最终调查报告里将机务问题、前段航班机组未报告异常、机组起飞前未检查校准等问题写了进去，使得这份报告获得了业内极高的评价。

 

 

 

 

 

印尼JT610空难最终调查报告部分内容，分别为：事发区域航图、FDR记录的飞行数据、飞机坠毁区域残骸分布、故障AOA传感器测试

 

避而不谈事故原因或者事故调查结论单薄，往往会引来质疑和攻击，而详尽的、无可争辩的调查报告无疑可以让人信服，甚至让别有用心的人哑口无言。

 

作为近十一年来第一起空难，在空难发生之后境内外有不少质疑与攻击的声音。其中最典型的就是纽约时报资深反华记者王霜舟（Austin Ramzy）对中国充满恶毒攻击的文章《东航失事客机一部黑匣子被找到，当局严控信息传播》。大家从文章标题中就可以猜到这位资深反华记者会说什么：掩盖真相、新闻管制、丧事喜办、无能官员、控制家属。嗯，看得出来确实是个在中国呆挺久的资深反华记者了，说起来一套一套的，却对事实不屑一顾。

 

 

 

3月27日《广州日报》对遇难者亲属的采访文章，不知身在美国的王霜舟会如何解释？

 

除了《纽约时报》之外，其他的外媒也没消停，五花八门的进行攻击与抹黑：监控家属以确保不会抗议、迟迟不放遇难者名单是要减少来自遇难者家属的压力、掩盖事故真相不公布原因等等。外媒的这些污蔑与抹黑可以说是毫不意外，而外网上精日或恶俗分子借着空难大肆散布不良信息也属意料之中，但一般民众要是也着了道那就只能让人摇头叹息了——而这正是争取和要取信的对象。

 

要扭转舆论上的不利局面并不难，在这几天的事故搜救中每一天都准时召开新闻发布会，发布当天在现场的发现以及所确认的事实。这是一个很好的开始，及时公布信息有助于建立公众的信任，也即“速报事实”。而电视上搜索现场的不间断现场直播，也有助于让公众实时了解搜救现场的情况，获得更多的参与感与真实感。

 

与“速报事实”相对应的则是“慎报结论”，也即空难原因的调查和结论要慎之又慎——正如我在之前的文章所说，一份详尽的、严谨的、令人信服的最终调查报告，才是反击一切攻击与污蔑的最好武器。

 

中国上一份空难调查报告——伊春空难调查报告，在我看来是一份合格的“安全生产事故调查报告”，但并不是一份理想的“空难最终调查报告”。但这能说明中国不具备调查一场复杂空难并撰写一份详尽报告的能力么？并不。5年前发生的3U8633航班事故也即广为人知的“川航奇迹”，最终的调查报告就让人心悦诚服。

 

对这起严重事故症候的调查，一开始我就不抱有多少希望，因为大量的物证（碎裂的玻璃）都在飞机飞行时掉在高原之上，几乎无法寻找。纵使在民航局相关文件中一直看到调查有在进行，也就一笑了之认为就是在做无用功。

 

然而在“川航奇迹”两年多之际，民航局公布了一份极为详尽的川航事故调查报告，针对这一块风挡玻璃的爆裂写了足足六百多页（含附录）的调查报告，光是正文就有142页。这份事故调查报告事无巨细，从每一个环节都进行情况介绍、调查、实验和分析，具有极强的价值。（关于川航事故报告的解析可以参见石豪先生的文章）

 

 

 

 

 

 

 

3U8633事故调查报告内容之翔实令人拍案叫绝

 

也正是3U8633的事故调查报告，使我对中国民航局能给出一份东航空难的满分事故最终调查报告充满信心。我也相信民航局在空难调查中，会本着铁面无私的精神对发现的问题不包庇、不掩盖。如果空难调查中真发现中国民航体系中存在着问题，我相信民航局会果断刀刃向内、刮骨疗毒。

 

一份客观公正严谨的事故最终调查报告，是反击一切谣言与污蔑的最好武器，也是告慰遇难者在天之灵的最好祭品。同样，这份事故最终调查报告也会让飞行变得更安全。而若调查结果显示空难是波音的问题，那必然会让波音付出相应的代价。

 

“致力于这场事故中的遇难者、他们的家人和亲属。他们的牺牲不会白费，他们将永远被铭记，不会被遗忘。”——JT610空难最终调查报告

 

来源|科工力量