本文认为，公立医院改革是医改的核心。公立医院回归公益性，是医疗卫生规律和制度发展现实的双重必然。公立医院回归公益性，需要明确定位、保障投入、强化治理、深化内部运行机制改革。公立医院改革应当选择有效的切入点。
【原编者按：中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平3月6日下午看望了参加全国政协十三届四次会议的医药卫生界、教育界委员，并参加联组会，听取意见和建议。
他强调，要把保障人民健康放在优先发展的战略位置，坚持基本医疗卫生事业的公益性，聚焦影响人民健康的重大疾病和主要问题，加快实施健康中国行动，织牢国家公共卫生防护网，推动公立医院高质量发展，为人民提供全方位全周期健康服务。
此文发表于2009年第4期《中共中央党校学报》，原题为《公立医院改革的切入点》，论及了涉及公立医院改革的主要理论和实践问题。当时有相当多认为“世界上不存在公益性”、“不需要举办公立医院”等观点，影响和干扰公立医院改革。本文认为，公立医院改革是医改的核心。公立医院回归公益性，是医疗卫生规律和制度发展现实的双重必然。公立医院回归公益性，需要明确定位、保障投入、强化治理、深化内部运行机制改革。公立医院改革应当选择有效的切入点。 】
根据医改总体部署，今后3年是公立医院改革的试点阶段。同其他改革措施相比，公立医院改革是医改的核心，具有更加重要的地位，事关医改成败。
第一，医院是整个医药卫生体系的核心。医院是连接政府、医保、药品供应、社区医疗卫生和群众的枢纽。医改的绝大多数政策，都要通过医院来实现。如果医院的效率不高，国家和个人的巨大投入就不能有效转化为经济、适用的医疗服务。只要医院还维持着以创收为导向的机制，就会削弱甚至抵消医疗保障的效果，政府的投入就难以转化成百姓的福利。
第二，“看病难、看病贵”主要是在公立医院表现出来的。公立医院是我国医疗服务体系的主体。目前医疗服务体系资源分布不均衡、过度诊疗、药价虚高、技术路线偏向高端、重治疗轻预防等问题，主要是公立医院体制机制没有理顺造成的。
第三，广大医务人员是医改的主力。多年来，公立医院以创收为导向的激励政策，改变了整个医务人员队伍的价值取向和工作状态。他们一方面承担着巨大的工作责任和风险，疲于奔命：一方面不能安心地靠自己的技术获得正当的回报，感受不到职业的荣誉感。这是应该引起我们高度重视的一个问题，必须通过公立医院改革来调动医务人员的积极性。使之回归天使的本位。
第四，公立医院改革有利于医改的整体推进。医疗保障、基本药物、公共卫生等改革能否落实，取决于公立医院改革是否能够同步推进：群众对于医改成效的评价，主要是通过在公立医院看病就医的感受来获得的；从现实来看，公立医院是各项改革中较为滞后、阻力和难度较大的一项。公立医院改革远比医保、药物等改革复杂，需要调整利益格局，改变许多体制机制甚至潜规则，还要做许多基础性的工作。
总之，公立医院是整个医药卫生体制的“终端”，是所有其他医改措施发挥作用的平台。目前，公立医院已经成了医改的“短板”，需要将其放在更加重要的战略位置上。
我们是发展中国家，是否有必要大量举办公立医院?公立医院改革首先要回答这个问题。我们算账不能只算政府的帐，还要算社会的帐。
目前政府的财力有限，群众的财力更有限。如果政府不提供保障，群众就不得不承受更高的成本，对整个社会来说，负担反而更重。政府办公立医院，直接提供基本的医疗服务和适宜技术、适宜药品是最有效的医疗保障方式。
实践表明，在各种医疗保障制度中，以公立医院为基础的国家医疗服务制度，是最能够全面实现效率、公平和可及性等政策目标的制度，是人类医疗卫生制度发展的必然。
当前，有130多个国家采取以公立医院为主的医疗保障模式，在西方私有化浪潮最剧烈的上世纪80年代，英国撒切尔政府仍然保留了全国的公立医院体系；俄罗斯“休克疗法”过程中，也没有触动公立医院体系。世界上经济发展水平与中国接近的埃及、泰国、巴西等国，公立医院都办得很好。
具体地说，公立医院具有下列制度优势。
1.调剂医疗卫生资源，确保医疗服务的公平可及性。医疗服务是必需品，必须在一定程度上保障人人享有。举办公立医院，是实现地区、城乡和人群之间医疗服务均等化的途径之一。
2.实现和维护医疗体系的非营利性质。世界各国，非营利性医院都占主体地位，这有利于引导医院以质量和服务为主要目标，避免医院为了盈利而侵占患者利益。
3.公立医院由税收进行筹资，可以在更大范围内分散风险；政府对公立医院体系可以采取总额预算包干管理，有利于医院主动节约成本，控制医疗费用。据OECD国家的研究，采取“办服务”比“买服务”的卫生总费用占GDP的比例低2个百分点。
4.公立医院的人、财、物等生产要素都由政府管理，在管理手段上更强，有利于避免医院形成特殊利益集团。如果不办公立医院，仅仅向市场“买服务”，医院会利用在技术、信息方面的优势，不断推高医疗费用。政府为了保民生，不得不接受日益加重的“买服务”的负担。美国政府的老人、穷人医疗保险采取的是“买服务”的方式，医院知道政府不敢削减福利，于是有恃无恐，把医疗费用不断推高。
5.公立医院体系，有利于形成一个互联互通的医院网络，发挥规模效益，实现资源共享、转诊、信息传递，实现治疗的连续性和整体性。
6.有利于实现应急抢险、医疗援外等政策目标。
这些制度优势，决定了公立医院是政府在医疗领域履行职能最有效的方式。我国建国之后的30年，依托公立医院体系普及了初级医疗卫生，创造了发展中国家的卫生奇迹。因此，公立医院也是我国的制度优势。公立医院不仅要办下去，而且要办好。
公益性是指为社会公众谋取利益。公立医院的公益性应当表现在：
1.在定位上，公立医院运行的目标应当体现政府意志和社会利益，而不是以自身的发展和营利为主要目标；
2.在资源配置上，公立医院的资源配置应当着眼于缩小地区、城乡和人群之间的医疗服务水平差距，尤其注重为弱势群体提供医疗服务，保障全体人民能够公平的享有安全、方便、支付得起的基本医疗卫生服务；
3.在成本控制上，公立医院体系应当起到平抑医疗服务价格，控制医疗服务总成本的作用，采取符合我国国情的低成本、高收益的适宜技术、适宜药品，严格控制高端服务和享受性消费挤占资源；
4.政府建立起有利于公立医院实现公益性的投入机制、管理体制和激励机制。
前些年，我国公立医院的运行机制过度商业化、市场化，我们把公立医院当作一般竞争性领域的企业来对待，违背了医疗卫生规律和国际上的通行做法。公立医院因而从改革开放以前的资源匮乏、激励不足走到了另一个极端，即过度发展、营利动机过强。我国公立医院违背公益性的原因主要包括以下几个方面。
第一，公立医院定位偏差，投入不足。公立医院是政府职能的延伸，是受政府委托维护人民健康的非营利机构。但在现实中，许多公立医院自负盈亏，一些地方出于减轻财政负担等目的，过度强调公立医院的经营性，减少财政投入，默许甚至鼓励其从事经营性、营利性的行为，这是在“以GDP为本”的不合理的政绩考核体系下必然出现的行为。
第二，考核监督不力，导致公立医院的经营者违背出资人的意志。政府对公立医院的监督和管理十分软弱，对公立医院的财务状况、违反区域卫生规划、超标配置高新技术设备、对外投资等行为，政府部门没有足够的权威和手段进行管理。
第三，偿付和激励机制不符合公益性要求。在政府投入不足和监督考核不力的双重作用下，公立医院形成了自我营利、自我发展的道路，尤其是营利空间更大的药品、检查等项目，费用迅速增长，公立医院内部也长期形成了违背公益性的运行机制。以营利创收为目标的科室核算、开单提成等做法还广泛存在，医务人员不得不通过提高费用来获取收入。
总之，我国出现“看病难、看病贵”，不是由于公立医院办多了，而是没有按照医疗本身的规律去办公立医院，没有把公立医院办成真正的公立医院。因此，公立医院改革的方向，是回归公益性，使得公立医院切实体现政府意志和社会利益。
公立医院回归公益性，需要综合治理。不但需要从“明确定位、保障投入、强化治理”三个方面下工夫，而且需要改革内部运行机制。
（一）明确定位
要推进公立医院改革，首先要在理论、法律和政策上明确公立医院的定位。具体包括：
1.明确我国的医疗服务模式的发展方向是国家医疗服务体系，公立医院是医疗服务体系的主体。公立医院改革的目标是回归公益性；
2.明确公立医院是政府利用公共资源举办的非营利机构，其资产的性质是非经营性国有资产，目标是改善社会健康绩效，而不是营利和资产增值：
3.明确公立医院是“事业单位法人”，行为要体现出资人即政府和全体纳税人的意志；
4.明确政府对公立医院发展和履行公益性承担投入、监管和考核的责任。
（二）保障投入
政府对公立医院的投入，是政府干预医疗卫生市场、规范公立医疗机构行为的重要手段，是公立医院公益性的物质基础。因为：
1.从总量上说，政府对公立医院的投入。直接分担医疗服务成本，降低居民负担；
2.从结构上说，政府通过调节投入的内容和方式，引导和激励公立医院行为。例如，美国退伍军人医院就把医务人员的年度工资总额与其履行政策性职能的绩效考核结果挂钩。
目前，我国各地探索的多种改革办法，尽管取得了一定成效，但是由于财政补偿问题没能解决，这些措施都没有从根本上扭转医院的趋利机制，这样即使建立了医保制度，医院也没有动力主动节约费用，医保资金的作用也要大打折扣。
我国公立医院投入机制的主要问题包括以下几个方面。
1.政府投入占的比例过低。2007年我国政府预算卫生支出占卫生总费用的比例只有21％，政府直接投入只占公立医院运行成本的7.3％左右，均低于国际上的一般水平。
2.定价的方式违背医疗卫生的生产特征。医疗服务最重要的生产要素是医生。现有投入机制未充分体现医生的劳务价值，迫使医院通过药品、检查等收费项目弥补人力成本。这种机制是导致诱导需求和技术路线高端化的主要原因。
3.投入以间接投入为主，直接投人过少，不利于医院实现公益性。当前大量政府投入是通过“医保购买服务”的方式进入医院的，医院的人员工资、基础建设费用等，都要依赖医院通过提供服务来获取，服务成本越高，得到的补偿就越多。在这种机制下，医院不仅没有“动力”控制费用。反而有“激励”把费用越推越高。推动医疗服务费用的不合理上涨，不仅不能缓解百姓看病贵的问题，而且长期来看将对国家和社会带来沉重压力。
国际上运行比较好的公立医院，通常是由政府直接购买生产要素，直接补偿人员收入、基础建设等成本。这样才能彻底把医生营业收入和其自身利益脱钩，激励医院和医生把提高质量和控制成本作为主要目标。
公立医院投入机制改革的主要思路是：增加投入，调整结构，从以间接投入为主转变为以直接投入为主，以“补物”为主转变为以“补入”为主。
1.政府要加大投入力度保障公立医院医务人员薪酬，调动医务人员实现公益性的积极性。公立医院的医生是国家工作人员，工资和福利由财政保障。这是多数举办公立医院国家的做法，对于避免逐利性有最直接的作用。只要医生的工资要靠自己的经营收入来获取，医院的逐利性就难以避免。
2.探索从间接投入为主转变为直接投入为主的途径。随着医保覆盖面的不断提高，医保和医院目标不一致的矛盾更加凸显，医保进一步推高医疗费用的风险已经出现。应当集中合并使用医保资金和政府投入，通过总额预算的方式。按照医院的人员编制、服务范围、服务人群等指标核定投入，直接投入医院，并在此基础上建立总额预算控制的机制，鼓励医院主动节约医疗费用。
从我国的经验来看，上海市上世纪90年代实行的“总额控制、结构调整”，江苏省镇江市实行的总额预算控制，都是体现了这一思想，比较有效地控制了医疗费用。目前，上海的医疗费用明显低于北京，镇江的医疗服务费用明显低于苏南周边的地市，甚至低于苏北的平均水平。
3.理顺医疗服务的价格，在成本核算的基础上，提高医生的劳务收入，降低药品和检查费用。
为了保障政府投入获得实效，需要采取一些配套措施。
1.要把公立医院的财务管起来。要实现医院行为符合出资人意志，把财务真正管起来，是最有效的办法。是一切改革措施的基础，是增加对公立医院财政投入的前提，也是对公立医院进行监督考核的关键手段。应当建立规范透明的公立医院财务制度：公立医院的重大财务收支，要由政府或者政府参加的董事会批准；公立医院的日常财务情况，政府也要进行检查和审计，还要向社会进行公布，接受监督；除此之外，还可以采取向医院派驻会计师等办法。
2.加紧制定关于非营利性医院管理的法律法规。非营利性，是公立医院的起码要求，但是在操作中并没有具体落实的手段。只要把“非营利”的要求落到实处，公立医院改革就成功了一半。
3.进行人事制度改革，采取聘任制，鼓励竞争上岗，吸引有能力的医生留在公立医院。
（三）强化治理
政府对公立医院的治理。是确保其意志得到贯彻的重要手段。公立医院管理体制改革的目标应当是，建立有利于体现出资人意志的管理体制。
公立医院管理体制的主要问题是：由于公立医院定位偏差、补偿不足，政府对公立医院的监管职能不能有效落实，影响公立医院落实公益性职责。
一是公立医院隶属关系复杂，举办主体分散，全行业管理薄弱，对于区域卫生规划、财政补偿机制、转诊机制、医院协作资源共享都造成问题。
二是卫生行政管理部门对医院的约束力不够，基本建设、财务管理、对外投资、盈余分配、重大仪器购置等和公益性密切相关的权力，过度下放给医院，致使一些本已超标发展的医院还在拼命扩张。
三是一些地方的卫生主管部门手里掌握的管理手段有限。
增加公立医院投入，必须和强化公立医院治理同时进行。主要思路是，理顺管理体制，明确责权关系，加强考核和问责。
1.理顺管理体制，明确政府有关部门作为公立医院出资人的职能，扭转所有者缺位的问题。这也是“管办分开”的基本精神。“管办分开”关键在于内容，而不在于形式。政府应当切实尽到监督管理和投入的职责。至于哪个部门来承担这些职责，是新建一个“医院管理局”，还是在卫生行政部门内部设置公立医院管理机构，这是政府部门设置的技术问题，应当按照十七大提出的统一、精简、高效的原则来进行设置。
2.通过立法明确政府和医院之间的授权关系，明确政府和医院之间的责权划分，对于落实公益性有重大影响的职能由政府掌握，对于人事管理、内部组织、年度预算执行权等微观管理职能下放给医院院长。
3.加强对医院和院长的考核和问责。纵观国际经验，美国、英国等许多国家对于公立医院都有严格的考核程序，考核结果与院长和医生的利益有密切关系。例如，英国连续两年考核不合格的公立医院，将会被处以摘牌或者托管的处罚。
我国目前虽然许多部门对公立医院设有各种考核，但是一些考核流于形式，考核结果对于医院和院长的利益没有实质性影响。起不到引导和威慑作用，考核指标未充分体现公益性。
例如，一些地方还把经营收入、利润率等作为公立医院的考核指标，这是违背公立医院定位的。应当建立公立医院公益性考核指标体系，重点体现费用控制、服务质量、覆盖人群等公益性指标；定期对公立医院进行考核和评级，并且将考核的结果用简单明了的方式广泛宣传，引导患者选择。
内部运行机制，属于医院微观管理的范畴，应当在目标确定和责权利一致的情况下，充分发挥医院和院长的创造性。但是，在改革的初始阶段，政府还要积极推行一些关键措施。
1.彻底结束科室承包和科室核算。不解决这个问题，公立医院就不可能恢复公益性。在健全医院财务和考核制度的同时，应当帮助医院建立内部考核和激励制度，引导各个科室和整个医院一样，遵循公益性原则。
2.改革分配制度。提高医务人员的劳动技术收入在总收入中的比例，在考核的基础上拉开一定的收入差距，实行绩效工资制度。
3.改革人事制度。从长期来看，应当实行全员聘任制，但是短期内为了避免减少改革的阻力，应当主要依靠分配制度改革来引导和规范医生的行为，在此基础上逐步推行全员聘任制。
公立医院改革千头万绪，不能毕其功于一役。近期之内，应当从以下方面入手，使改革尽快取得成效。
（一）建立示范性公立医院。让一部分公立医院先公益起来
我国公立医院数量众多。在试点期内。建议选择部分地区或者部分有代表性的公立医院进行试点，集中精力和财力，将其办成真正的公立医院。对于试点医院，要保障财政投入，加强监管，优先实行基本药物制度建设、医保支付制度改革、医疗服务体系的垂直整合等配套措施，以便形成合力。尤其可以优先在医疗资源比较短缺、就医条件较困难的区县，把公立医院办好，推动大型公立医院的资源、人才向基层下沉，这样既可以立竿见影地使老百姓得到福利，也有利于整个公立医院体系的优化。
（二）建设公立医院信息系统
现代信息技术在医疗服务领域的应用，不仅是一种技术进步，更是服务流程的再造和管理手段的创新。
发挥现代信息技术在医院管理中的作用，国外已有成熟经验。美国退伍军人医疗系统(包括1700家公立医院)从“全美国最糟糕的医院”，一跃成为美国绩效最好、成本收益最高的公立医疗系统，其中一个重要因素就是信息化建设。这成为近年来西方国家公用事业改革的一个亮点。
医疗卫生信息系统的作用体现在：可以记录患者多年的病历档案、健康指标，减少患者重复检查，降低医疗费用；可以帮助医生规范诊疗行为、提高医疗质量、监测病人状况：可以帮助监管部门合理调配医疗资源，对所有医院的费用、价格、质量进行全程监控。当前在全国拉动内需、扩大政府投资的条件下，可以集中力量推动公立医院信息系统的建设。
（三）推进医疗资源的纵向整合
建立一些公立医院集团，鼓励大型骨干医院同中小医院组成医疗集团或者医疗联合体，充分发挥优质医疗资源的辐射和带动作用，鼓励城市大医院同县(市、区)中心医院合作、合并，实现医务人员的流动和技术、设备、信息的共享。这既可解决大医院人才“拥挤”和中小医院人才匮乏的问题。也有利于引导患者就医下沉。
（四）进行一次公立医院全面普查，摸清公立医院家底，解决历史遗留问题
当前部分公立医院在人、财、物等方面还是一笔糊涂账，不仅政府部门不掌握，医院自己也不够清楚。
应当以改革为契机，对公立医院进行一次全面普查，摸清公立医院的家底，查清公立医院的财务状况，对资产和收支进行清查核算，为规范今后的收支行为奠定基础，同时创造条件解决公立医院负债问题；按照区域卫生规划和公益性的要求，对公立医院实际的人员编制进行重新核定并严格执行，为进行公立医院人事制度改革奠定基础：重新落实区域卫生规划，对于那些严重违反区域卫生规划的资源配置，进行统筹和调整，缓解城乡之间、地区之间医疗卫生资源分布的差异。
（五）采取切实可行措施，调动医务人员参与改革的积极性
针对目前医务人员的状况，除了改革收入分配制度，确保医务人员的基本待遇之外，还要采取一些实实在在的措施，调动医务人员参与改革的积极性。
第一，通过采取对“医闹”等行为的专项治理行动，使得医院成为平安医院，保障医务人员应有的安全工作环境和职业尊严。这是现实中医务人员最为关心的问题之一。
第二，组织医务人员参与讨论、制定公立医院改革的实施细则。公立医院出问题。根子在于体制机制，而不在于医务人员个人素质和觉悟。医务人员，尤其是基层医务人员，要求恢复医院的公益性并让他们安心工作、发展事业的呼声很高。如果把他们的力量组织起来，必将成为公立医院改革的巨大动力。
（来源：“共和国经济史”微信公号
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