杨宪一：医改需要制度创新

点击：作者：杨宪一来源：昆仑策网【原创】发布时间:2021-11-20 13:31:52

中央提出要努力实现共同富裕的目标。其中完善社会保障制度是实现该目标的基础。没有这一起托底作用的基础，就会产生失去基本保障的穷人阶层，甚至还会有一部分人由小康阶层返贫，由此共同富裕实现不了。而医保制度是社会保障制度的重要内容之一。如果这个保障解决不好，因病致贫、因病返贫的问题就会进一步加剧。但是，自医改以后，看病难、看病贵一直被老百姓诟病，称之为新三座大山之一。

这几年，各级政府在这方面花了很大力量，出台了不少举措，为什么老百姓并不满意呢？究其原因，是因为当时由于时代条件的局限性使医保制度框架的设计有重大缺陷，可以从三个方面看该制度的特点：药品供应以市场调节为主；公立医院以盈利为主；老百姓要负担较大的自费比例，看病贵，负担重。报销待遇和手续复杂，各个地区、城乡居民、工人与公务员、不同级别和收入的人群都不一样。这种市场化的医改倾向和商业化的做法与医保领域互助互济，普惠性、公益性为主的特点相违背。靠修修补补不能从根本上解决老百姓不满意的市场化、商业化带来的问题。

现在社会经济条件发生了很大变化，人均GDP达到一万美金，整个社会已进入了小康社会；人们对市场调节的范围以及局限性有了更清晰的理解；医改的实践经验和实践中产生的问题也有了深刻的认识。因此有条件探索适合现在历史条件的新的医保制度框架，对原有的定位作新的调整，更加突出医保制度公益性和普惠性的特点。药品供应要实行计划调节与市场调节相结合的方式；公立医院要以公益性为主，盈利性为辅；患者报销待遇要简化明确，相对统一。总之新的医保制度要满足老百姓看病的基本需求，使之看得起病、方便看病。

具体做法分述如下：

公立医院是医改的中心环节。上接药品生产及供应，下接患者，其定位是否正确，是否符合老百姓的看病需求和承受能力，关系到医改的成败。过去我们把市场化作为医改的方向，把公立医院定位成自负盈亏，依靠盈利才能生存和发展的单位，甚至个别地方出现过把公立医院卖掉后想依靠私立医院解决老百姓医疗问题的极端例子。事实证明这不但没有减轻老百姓的医疗负担，而且搞乱了正常的医疗秩序，出现了紧张的医患矛盾，形成了看病难、看病贵的社会问题，不符合社会主义为老百姓提供基本生活保障，为人民谋幸福的社会性质。公立医院的改革必须有利于彰显普惠性的特点，形成公益性为主，盈利性为辅的格局。因此，必须重塑公立医院的经营机制和成本补偿机制。

首先要改变公立医院完全自负盈亏的定位。不能把盈利作为公立医院经营的主要目标，其主要任务应该是为老百姓提供普惠性的基本的医疗服务。为此应该积极探索减轻公立医院经营压力的方法，有一部分成本不应该由医院消化。譬如医院的人员成本可以由医保资金直接支付其基本工资部分。有人会担心会不会增加医保基金支付的压力，实际上并不会。因为医院补偿的成本和赢得的利润主要来源于医保基金。现在是医保资金以一定比例支付给参保人员个人账户，再由医院用经营行为赚回来。这样做，不但会有大量基金闲滞在健康或基本健康的人的个人帐户上，并且会诱导医院和个人套保和骗保行为的发生，减弱医保基金互济共保的功能。公立医院的人员成本由医保资金直接支付其基本工资部分，只需要相应减少医保基金支付于个人账户，改变医保基金支付的方式即可。这样还可以避免医院不当经营行为导致的不当得利，与医院的经营状况相对分离又可以保持医疗队伍的相对稳定，从而降低公立医院和医务人员盈利目标的考核压力。

再如公立医院较大的基本建设项目和重大设备的更新改造应该有政府财政直接投资，或者贴息补助，减轻医院的资金压力和财务成本的增加，从而进一步减轻公立医院的经营压力。

其次实行保本微利的收费原则。因为公立医院普惠性的特点，所以各项收费应以保本微利的原则确定。特别是药品价格，各种仪器检查费按成本价收费可以降低患者的经济负担，减少多开药、多检查的不当做法。药品的集中比价采购可以降低医院自行采购的空间，降低药价，减少药价回扣等腐败机会。

再次推行利润分成制。公立医院不能把盈利作为经营的主要目标，并不是说公立医院不需要保持适度的绩效考核，保本微利运行。作为对公立医院经营的正向激励可以推行利润分成制。例如公立医院的利润，在用于医务人员相当于工资总额30%的奖金和福利的额度后，可实行国家和医院五五分成，50%上交医保基金作为基金的补充来源，50%医院留作发展基金，作为对经营管理好的公立医院的正向激励。对亏损的公立医院应该加强审计监督，找出原因，采取措施，扭亏为盈。以提高公立医院领导班子经营管理的积极性和责任心。同时也可减少公立医院钻医保制度漏洞谋利的动机和行为。

为了避免产生公立医院的‘大锅饭’机制，可以采用分级收费制。根据公立医院的规模大小、管理水平的高低评定不同的等级，收取不同的诊疗费或挂号费。在医院内部也可以根据医生不同的职称和能力收取不同的诊疗费并且与本人的收入挂钩，以提高医生的积极性。

公立医院成本以保本微利收费原则补偿后，公立医院的利润来源很大程度取决于医院的就诊人数。就诊人数越多，医院的收入就越高。而就诊人数是一个综合性的指标。涉及医院的医疗质量、医院环境、服务态度、收费水平以及医务人员的劳动生产率等因素。这个指标可以比较全面地反映医院的管理水平，也能反映一个医生的诊疗水平。考核这个指标有利于促进医院管理水平的提高和医生业务能力的提高。

药品供应是关系到患者治疗效果和经济负担的重要一环，是医保制度的基石。在大数据时代，药品供应的研发和生产企业及其产品的数量、质量和品种与患者的需求等基本资料都能够统计预测地比较清楚。在这个前提下，可以对列入医保药品目录的药品实现分类管理。对生产企业少，品种稀缺或需求数量少，价廉物美的品种实行指令性计划生产，保证供应的数量和品种；对生产企业多，需求量大的品种，实现集中比价采购，降低虚高的价格；对进口的药品和器械，由一个口子进口，以量换价，减轻患者负担。国家主管部门应组织力量研制仿制药品尽快实现进口替代，进一步降低进口药品的价格。同时在药厂中推行合格供应商制度，国家制定标准，由第三方认证，提高药厂的管理水平和产品质量。

医保的交费水平、报销比例和覆盖人群是涉及到老百姓的切身利益。目前根据个人交费水平的不同，医保基金基本覆盖两类人，城乡居民医保和职工医保。90%的人均能享受基本的医疗保障是医保制度的一大进步。但不同的人、不同的地区享受的待遇相差较大，不利于体现普惠性的特点。因此需要改革，报销待遇和报销手续均应删繁就简，相对统一。譬如全国有一个较为统一的最基本的报销比例。假如城乡居民医保可报销70%，职工医保可享受80%的报销比例。并可适用于公立医院从门诊、急诊、留察到住院等一切就医环节。（当然这需要根据医保基金承担的能力经过测算才能确定。开始可以低一点以后逐步提高。）这样做明显有两大好处，一是老百姓有了明确的托底的基本医疗保障，明明白白自己要花多少钱。另外，因为个人还要自费一部分钱，也可减少药品浪费和医疗机构以及个人各种骗保的行为。同时也体现了公平性，同一类人享受的基本待遇一样。二是有利于跨省就医当场结算，避免了复杂的报销技术问题。各地还能根据当地的经济发展水平，医保基金筹集情况开展补充医疗保险；个人也可以通过购买商业保险等途径，提高保险程度。

由于有了稳定的体现普惠性、公益性的公立医院基本盘，再开放医疗市场引进其他所有制性质的医疗机构作为补充，就不容易产生扰乱市场秩序，恶性竞争的行为，公立医院作为参照物，管理机构也有利于管理其他各类医疗机构，形成互相促进，互相借鉴，满足各类人群不同需求的格局。