小金药师：随机对照试验不是中医药临床评价的最高判准 - 昆仑策
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小金药师：随机对照试验不是中医药临床评价的最高判准
2022-05-09
很多人说，中医药的疗效是不清楚的，是未经证明的。其实，这句话不完整，他们的意思是说，中医药的疗效，没有经过以随机对照试验为标准的现代医学的证实。好，今天我们就从五个角度说明一下，随机对照试验是不适合作为中医药临床疗效评价标准的，更不是最高判准。在正式开始之前，需要请大家先明白，一个人的学历、资历、职位、发表SCI论文数等一切标签和帽子，与这个人认识世界的思维能力和逻辑水平，基本无关。大家要做的，就是独立思考，综合你能综合起来的所有信息，独立思考。我记得小时候的历史课，往往都是在讲，哪些年发生了哪些大事件。对此，我基本上都没记住。直到自己独立地思考问题以后，我才发现，原来历史课的重点，根本就不是这些大事件，而是一种唯物史观的思维。什么是唯物史观的思维？简单说，就是把时间，真的当成是时间。中国古代典籍《庄子·逍遥游》里面有一句话，叫做“朝菌不知晦朔，蟪蛄不知春秋，此小年也”。《庄子·秋水》里面还有一句话，叫做“夏虫不可以语于冰者，笃于时也”。什么意思呢？就是说，一种早晨萌发傍晚枯萎的菌类，它是不知道一个朔望月是什么样子。一个夏初出生夏末死亡的昆虫，它是不知道四季是什么样子。你给这个虫子讲冬季的冰雪大世界，它是不会认同的。原因很简单，它在历史长河中所占有的时间长度太短，不足以支持它产生更高级别的认识。同样的道理，同样的逻辑。传统中医药从诞生到现在多少年？现代医学从诞生到现在多少年？一种百年级别的医学，它是不知道一门千年级别的医学是什么样子的。你给这个百年级别的医学讲天人相应，它是不会认同的。所以，现代医学在历史长河中所占有的时间长度太短，不足以让它的金标准（即随机对照试验），理解并叙述好中医药临床评价这件事。数学课上讲过一种数学理论，叫做概率论。这个理论，就是随机对照试验的统计学基础。什么是概率论呢？就是研究事件发生可能性的量度。怎样确定这种可能性呢？就是通过相同条件下的大量重复随机试验，来寻找其中的数学规律。怎么保证相同条件呢？随机对照试验要求，必须做到样本的随机化，才能保证相同条件。例如，在设定好治疗组和对照组之后，确保他们二组之间的性别、年龄、基础疾病等一些指标，不能有统计学差异，对吧。但是，你一定要看清楚，这种随机化的方式，其实并没有分析并解决每一个入组患者的误差，而是通过把误差平摊平分的方式，让治疗组和对照组，都享有同样的误差。换句话说，这种方法并不是真正的分析和解决差异，而是把差异平摊到两组。而这种差异，自始至终都存在。由于这种差异的存在，所以，同一个药物，在治疗组的不同患者之间，效果是不一样的，对吧。对，但是我们不管了，只要治疗组与对照组有统计学差异，就是有效。至于那个差异，以后有机会再说吧。这样做有问题吗？没问题，这算是一种药物的发现策略。从中医药角度看，不同疾病存在的差异，同一疾病不同患者存在的差异，同一疾病不同患者采用相同药物治疗后的效果差异，都是有原因的，都是有迹可循的，都是可以分析和解决的。这就是个体化治疗的精髓。我们的辨证分型，我们的组方加减，我们的“一人一方”治疗，都是在分析和解决那些差异。所以，现代医学的治疗，一般是“千人一方”，而中医药的治疗，一般是“一人一方”。这其中体现的，就是处理差异的能力，一个弱，一个强。面对差异，随机对照试验的办法是均摊和共享差异，是忽视抵消差异从而寻找共性特点。而传统中医药的办法是从每一个个体入手，直接分析、干预并解决掉这个差异。所以，以忽视个体差异、寻找共性为特征的随机对照试验，不适用于中医药学以个体化诊疗为特征的临床评价。哲学上讲整体与部分的辩证统一，讲整体决定部分，讲整体具有主导作用，讲整体具有部分不具有的性质，讲部分不能决定整体。这里说的整体，就是同类疾病的所有患者。而这里说的部分，就是参加随机对照试验的患者。由于只是极小部分患者参加了试验，所以，当这个结果推广到整体的时候，就会出现以偏概全的潜在问题。原因就在于，根据在部分患者身上的随机对照试验结果，而推广到整体患者使用的时候。由于部分不能决定整体，所以一定会出现未知的安全性问题。我们要严密监测，早发现，早解决。大家知道，有多少药物，是因为随机对照试验没发现、但在上市后大规模使用时才发现的严重副作用，折戟沙场的吗？有一个降脂药，叫做西立伐他汀，1997年上市，据报道曾经80个国家600万患者使用这个药物，但因为横纹肌溶解的严重副作用，撤市了。还有减肥药西布曲明，还有通便药酚酞，还有很多很多。据统计，已经有近30个药物。为什么会出现这个问题？其实就是随机对照试验本身的局限性所致，就是罔顾整体与部分的辩证统一关系在现代药物研发策略上的具体教训。而传统中医药对药物的认识，除了功效之外，还有四气五味理论，还有毒性记载，还有十八反、十九畏配伍禁忌，还有各类医家的论述和实践总结，这些都是源于临床的参考资料。放着整体观医学模式下数千年积累的参考资料不用，偏偏喜欢一个基于小部分患者数据的随机对照试验，着实难以理解。所以，这个本就具有局限性的随机对照试验，不适用于中医药这个整体观医学模式的临床评价。大家普遍认为，中医药学是说不清楚的经验医学，而现代医学是说得清楚的理论医学，对吧。什么是经验，《辞海》给出了明确的定义。第一，由实践得来的知识或技能。第二，经历。第三，体验。随机对照试验是一种实践吗？是的。随机对照实验这种实践，能得到什么知识或技能吗？能的，我们会知道这个药在概率上是有效还是没效。所以，随机对照试验，符合经验的定义，它的本质就是一次经验。除此之外，经验还有一个最重要的特点，就是它的不确定性。同样的实践，不同的人会得到不同的结论。多来几次实践，结论也可能会发生变化。比如开车，同一个车，不同的人开车转弯的经验不同。同一个人，刚开始学开这个车，与后来开的时间长了以后，转弯的经验也不同。明白了这个道理，我们再来看看随机对照试验，就会发现，它同样具有不确定性。同样的药物，在不同人群，或者不同人种的患者身上做随机对照试验，结果会不一样，对吧。同一个药物，多做一些随机对照试验，结果又会不一样，对吧。而且，正是为了处理这种不一样，才诞生了Meta分析这样一门技术，来对这些结果不同的随机对照试验，进行综合的定性定量分析。但是，经验毕竟是经验，它会变化。所以，现代医学的疾病治疗指南，才要定期更新，总结一些新的治疗要点。所以，用小剂量阿司匹林预防心脑血管意外，才会由原来的比较积极变为现在的更加谨慎。可以这样说，以随机对照试验为基础的现代医学，从医学层面看，本质就是一种经验医学。它通过一个一个的临床试验积累经验，并且根据这种经验，不停地修订完善治疗指南。反过来，什么是理论？确定性的知识，不以经验积累而改变的知识，这才是理论。在数学上，有公理体系，“经过两点只能引一条直线”，就是理论。它不会因为你反复画点、反复做实验引多条直线而改变。在医学上呢，中医药学基本原理，阴阳五行，肺与大肠相表里，就是理论。它不会因为你反复做临床试验、反复搞分子生物学研究而改变。所以，在医学层面，现代医学才是经验医学，传统中医学才是理论医学。所以，代表经验医学的随机对照试验，不适用于中医药学这种理论医学的临床评价。俗话说，谦虚使人进步，骄傲使人落后。我们不能太自大，也不能太自负，而要谦虚。不懂的，就多学习一下。我相信，很多对中医药大放厥词的人们，都不太懂中医药治病救人的原理，都需要好好学习一下。学习什么呢？简单，作为中国人，了解学习一下国务院办公厅发的文件，不过分吧。比方说，2019年的《关于促进中医药传承创新发展的意见》，2021年的《关于加快中医药特色发展若干政策措施》和2022年的《“十四五”中医药发展规划》。这些文件内容很丰富，其中，都对中医药临床评价的证据体系进行了描述，将其定义为：中医药理论、人用经验与临床试验“三结合”的证据体系。为什么要这么做？为什么要在中医药临床评价中加上“中医药理论”和“人用经验”？不就是因为，单纯的临床试验证据，无法解决中医药的问题吗？不就是因为，中医药理论，在中医药医疗活动中，越来越被忽视了吗？所以，那些逼着中医药必须采用随机对照试验进行临床评价的专家们，你们认真阅读上面这些文件了吗？你们不懂，就听听别人的意见，认真思考一下，这很难吗？好，说了这么多，中心思想就是一个，随机对照试验对中医药的临床评价，是不匹配的，是不适用的。我们可以开展中药治疗的随机对照试验，这是一个依据。但是我们也要清楚，这不是唯一的依据，更不是最高判准。不用随机对照试验的依据，用其他依据，同样可以指导临床治疗。很简单，就是中医药基本理论和实践。我们有经过几千年实践检验和总结的中国自己的完整的认识疾病和治疗疾病的理论体系、临床体系和方法体系，按照这个理论与实践相结合的科学体系，就可以认识和治疗疾病。第一步，认识新冠肺炎。新冠肺炎属于中医外感病范畴，病因无外乎是风寒暑湿燥火六淫里面的一个或几个。根据发病时间、季节环境和患者症状表现，就可以判定病因。不同的发病时间、季节环境和患者人群，病因会变化。这一波奥密克戎，应该是以风热为主。第二步，治疗新冠肺炎。知道病因以风热为主，就对证选用疏风清热的中药复方治疗，例如银翘散。同时，如果治疗不及时或患者体质原因，病情就会进展，例如进展为肺热咳喘。这个时候，就对证选用清肺热、止咳喘的中药复方治疗，例如麻杏石甘汤。中医药几千年的历史，不是摆来看的。历代的治疫理论，历代的有效方剂，都是为了在下一次疫病到来时，有备无患。任何一个疾病，都可以在中医药理论中找到自己的归宿。任何一个患者，都可以在中医药理论中找到适合自己的最佳治疗方案。这里面，有没有随机对照试验，其实是无所谓的。因为，不需要你们再去平摊误差做群体的试药试验了，我们不仅清楚地知道病因病机和治则治法，而且也清楚地分析了误差，并提出了解决方案。这种遵循整体观和辨证观的、基于历代治疫理论和有效方剂的差异化治疗方案，不是几个随机对照试验能理解的。但是，说随机对照试验是中医药临床评价的最高判准，不做随机对照试验就代表没效，我们坚决不认同。
（作者系中药学博士，从事中药临床合理用药与中医药基本理论研究；来源：昆仑策网【作者授权】，修订发布）
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